Artrosis de la rodilla: cómo limitar el dolor

Dolorosa e irreversible, la artrosis de la rodilla es, de todas las artrosis, la que más incapacidad física produce. El dolor lleva a la inactividad y la inactividad crea nuevos trastornos. Afortunadamente, hay una amplia gama de soluciones, con o sin medicación, para minimizar el dolor y las molestias. Como último recurso, está la cirugía, con prótesis que también dan buenos resultados. Doctissimo habló con el profesor Francis Berenbaum, jefe del servicio de Reumatología del Hospital Saint-Antoine, de París.

Enfermedad frecuente y causa común de incapacidad laboral

La artrosis es una enfermedad articular crónica que comienza con la degradación del cartílago. Cualquiera articulación puede estar afectada, pero la mayor incapacidad se produce cuando afecta los miembros inferiores.

La artrosis de rodilla es el principal motivo de las quejas relacionadas con la artritis en general. Esta afecta la articulación de la rodilla entre el fémur y la rótula (patelo-femoral) y la articulación de la rodilla entre el fémur y la tibia (tibio-femoral). La osteoartritis de la rodilla evoluciona con crisis o brotes inflamatorios dolorosos que ocurren a un ritmo impredecible y que varían en el tiempo y en cada persona. En España, se calcula que 10,2 % de la población mayor de 20 años sufre de artrosis de rodilla.

La edad no es la única causa de la artrosis

"La prevalencia de la artrosis aumenta con la edad, pero no es una enfermedad de los ancianos en el sentido de que la mayoría de las personas todavía están activas en el momento del diagnóstico", dice el profesor Berenbaum. En una encuesta de AFLAR (Asociación francesa de lucha anti-reumática) realizada en 2013 a través de un cuestionario en Internet, un tercio de los pacientes dijo que había sentido su primer dolor antes de los 40 años.
El especialista identifica cuatro principales factores de riesgo de artrosis de rodilla:

  • Anomalías congénitas de tipo genum varum o genum valgus (patizambo o piernas en forma de X);
  • Trauma (cirugía del menisco, rotura del ligamento cruzado) y en algunos profesionales que sufren microtraumatismos recurrentes (soladores, atletas que utilizan mucho la pierna de apoyo);
  • Sobrepeso y obesidad, cuando existe un síndrome metabólico asociado. La artrosis no sólo está relacionada con la tensión mecánica ya que esta se encuentra también en otras articulaciones (dedos); El envejecimiento debilita la articulación.

Cuando este último factor es dominante, la artrosis de rodilla aparece entre los 60 y los 70 años, si bien puede presentarse más pronto debido a una anomalía congénita, obesidad o trauma.

La artrosis de la rodilla: dolor e inflamación

El dolor, a veces acompañado de inflamación, es lo que lleva a consultar al médico de cabecera. "En el caso de la artrosis patelo-femoral, el dolor de produce al subir y bajar escaleras o al levantarse después de estar sentado durante mucho tiempo. Si la artrosis es tibio-femoral, el dolor aparece al caminar en terreno accidentado que alterna con terreno llano. Ciertos pacientes también experimentan una sensación súbita de debilidad asociada con dolor severo. Otros hablan de un "bloqueo", porque a veces no son capaces de extender completamente la pierna", explica el especialista.

Las radiografías suelen ser suficientes para confirmar el diagnóstico. Muestran un cartílago adelgazado y una reducción del espacio libre entre los huesos o la deformación del hueso cuando la artrosis está avanzada. El profesor Berenbaum señala que no existe una correlación entre el estado radiológico de la articulación y las molestias. "Lo que siente la persona y su discapacidad funcional determinarán el tratamiento. Una articulación de aspecto muy degradado no significa que sea necesaria una operación".
A veces se solicitan otros exámenes. La punción articular  para analizar el líquido sinovial es útil para descartar otras causas de dolor (gota, artritis inflamatoria crónica, infección).  

El primer tratamiento de la artrosis es el movimiento

El profesor Berenbaum enfatiza la individualización del tratamiento y sus aspectos no farmacológicos. "Si la persona tiene sobrepeso, debemos hacer todo lo posible para ayudarle a bajar de peso. Los estudios han demostrado que el dolor se reduce significativamente, incluso si la persona adelgaza moderadamente, por ejemplo, cinco kilos."Los beneficios en el dolor y la movilidad son aún más claros cuando además de reducir la comida la persona realiza actividad física".

Los deportes preferidos para practicar, cuando el brote ha pasado, son los que fortalecen los músculos del muslo y movilizan la articulación sin de forma fluida, como la bicicleta con sillín alto, caminar en terreno plano y liso, el golf, la natación, los deportes de invierno... El ejercicio suave, como el Tai Chi, es aún más eficaz que la fisioterapia. Los deportes de pista (tenis, correr, atletismo) o de combate se desaconsejan.

La fisioterapia está diseñada para reducir la rigidez muscular y reforzar la musculatura del muslo para estabilizar la articulación. Algunos ejercicios se pueden practicar en casa (musculación y estiramiento).

“En el caso de la artrosis patelo-femoral, el único tratamiento realmente eficaz contra el dolor es fortalecer los cuádriceps”, señala el profesor Berenbaum. Si la artrosis es tibio-femoral, los resultados son menos espectaculares pero igualmente interesantes, aunque más no sea para preparar la rodilla para una prótesis". Las curas termales que combinan balneoterapia, fisioterapia, talleres de dieta y actividad física reducen el consumo de analgésicos en los meses siguientes y son particularmente útiles para adquirir buenos hábitos o motivarse a cuidar las rodillas.

Ayudas que alivian la rodilla con artrosis

Las plantillas ortopédicas a medida a veces se recetan para corregir una presión en un lado de la rodilla y aliviar el dolor. Estas son, por ejemplo, más gruesas del lado externo para descargar una articulación pinzada en su cara interna. En todos los casos, hay que llevar zapatos flexibles y evitar los tacones altos.

Usar rodillera también puede hacer que caminar sea más fácil si hay sensaciones debilidad o inestabilidad. "La rodillera ayuda a la persona a tomar conciencia de su rodilla en el espacio, lo que contribuye a controlar el equilibrio", añade el profesor Berenbaum. El hecho de sentir la rodilla sujeta también tiene un aspecto tranquilizador.

Durante las crisis, el especialista aconseja utilizar un bastón, el que se llevará del lado opuesto al de la rodilla dolorida. Es mejor optar por un modelo de altura ajustable: demasiado corto, cansa la espalda y demasiado largo, no ofrece un buen apoyo.

Los tratamientos con fármacos reducen el dolor

No hay medicamentos para retardar la desintegración del cartílago o reconstruirlo. Sin embargo, es fundamental tratar el dolor para no limitar las actividades.
El paracetamol es el primer analgésico que se recomienda tomar cuando la aplicación de frío y los consejos anteriores no son suficientes para aliviar el dolor. Para proteger el hígado, se debe tomar espaciado, cada cuatro horas como mínimo y no exceder los tras gramos por día. "El paciente puede ajustar la dosis con la idea de usar la dosis eficaz más baja y durante el menor tiempo posible´´, explica al especialista.

Los fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINES) como la aspirina,  el ibuprofeno o el diclofenac, son más eficaces, pero tienen más riesgos  y deben reservarse para las crisis. Se ha comprobado que estos antiinflamatorios, además de sus bien conocidos efectos adversos sobre el sistema digestivo, aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular con su uso prolongado. Si existen antecedentes de infarto de miocardio, angina de pecho o accidente cerebrovascular, la Sociedad francesa de Reumatología desaconseja el diclofenac y prefiere el naproxeno. Las aplicaciones locales de geles o cremas con AINES tienen menos efectos secundarios y también son eficaces. En España el 20,6% de la población  consume AINES regularmente y el 33 % consulta anualmente al médico por problemas osteomusculares.

Los antiartrósicos de acción lenta, representados por la glucosamina, el sulfato de condroitina, la diacereína y los extractos de aguacate y de soja se deben tomar varios meses para ver resultados. Tienen pocos efectos secundarios pero su eficacia es controvertida.

Quedan las infiltraciones. Los corticosteroides se utilizan durante las crisis para dar un alivio rápido y ayudar a pasar situaciones difíciles. El ácido hialurónico se utiliza cuando no hay crisis inflamatoria. La hipótesis es que lubricaría la articulación. Los estudios relativizan su eficacia pero hay personas que tras recibir infiltraciones con este ácido ven el dolor desaparecer durante varios meses.

La infiltración puede ser precedida por una punción o, más raramente, de un lavado de la articulación para liberarla de las sustancias y desechos que mantienen la inflamación. La eficacia de estos lavados no se ha demostrado.

Cirugía, la última alternativa

La cirugía no necesariamente significa la colocación de una prótesis. Cuando la artrosis se produce en un genum varum o valgus y no es demasiado avanzada, el médico puede sugerir una osteotomía tibial (más raramente femoral). La operación consiste en extraer un fragmento de tibia para cambiar su eje y una distribución más equitativa del peso corporal sobre la articulación. Este procedimiento proporciona buenos resultados durante 10 años y a veces elimina la necesidad de una prótesis.
Si el progreso es innegable en esta área, todavía hay inconvenientes relacionados, en particular, con la vida útil del material." Las prótesis duran unos 15 años, informa el profesor. Dada la expectativa de vida y el hecho de que las reintervenciones son siempre más complicadas, los médicos prefieren retrasar la operación hasta después de la edad de 60 años.
"Para una prótesis completa, por lo general, la hospitalización dura una semana, de dos a tres meses para reanudar la actividad normal y seis meses para ver los resultados finales. Las prótesis parciales se reservan para la artrosis moderada, limitada a un compartimiento de la articulación, lo cual es bastante raro. Mientras que algunos pacientes están satisfechos con la operación y pueden volver a la "vida normal", alrededor del 20 % queda decepcionado, señala el especialista. También están aquellos que no pueden recurrir a prótesis debido a sus contraindicaciones. Por último, entre el 20 % y el 30 % de los pacientes con artrosis de rodilla continúan discapacitado por el dolor, incluso siguiendo las recomendaciones.

Las estudios actuales despiertan esperanza, especialmente porque existen varias líneas de investigación: inyecciones de plasma rico en plaquetas, terapias dirigidas, células madre y biomateriales.  

A. Plessis

Fuentes:

1 - Nüesch E et al. All cause and disease specific mortality in patients with knee or hip osteoarthritis: population based cohort study. BMJ. 2011 Mar 8;342:d1165. doi: 10.1136/bmj.d1165.

2 - Entrevista con el profesor Francis Berenbaum, jefe de Reumatología del Hospital Saint- Antoine (París, AP- HP) y profesor de la Universidad Pierre y Marie Curie.

3 - Sociedad Española de Reumatología

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