La desescalada terapéutica en el cáncer de mama: tratamientos menos agresivos pero eficaces

La desescalada terapéutica en el cáncer de mama es una noción relativamente nueva: tras varios años de multiplicar el número y la duración de los tratamientos con la esperanza de aumentar la posibilidad de recuperación, ahora los expertos se dirigen hacia un acercamiento totalmente distinto. La terapia personalizada encabeza estas nuevas técnicas, tal y como nos explica el profesor Roman Rouzier, ginecólogo, oncólogo y cirujano en el Institut Curie de París.

La desescalada terapéutica para pacientes con riesgo de recidiva

El cáncer de mama afecta a 53.000 mujeres cada año, y a dos terceras partes después de los 50. Se estima que una de cada ocho mujeres padecerá esta enfermedad a lo largo de la vida. Una estadística algo desalentadora que debe relativizarse teniendo en cuenta la mejora de los índices de curación de este tipo de cáncer. “Hace treinta años, el 65% de las mujeres que sufrían cáncer de mama se recuperaban. Hoy en día esa cifra aumenta hasta el 86%, y en poco alcanzará el 90%”, precisa el profesor Rouzier. En su opinión, este aumento se debe a un mejor diagnóstico, pero también a los progresos terapéuticos. Si bien antes la tendencia consistía en aplicar el mismo protocolo a todas las pacientes, cuyas consecuencias también favorecieron un ligero ascenso en términos de recuperación, el desarrollo de armas terapéuticas y en particular el uso de una medicina personalizada han permitido dar un giro de 90 grados, explica el Dr. Jérôme Viguier, director del departamento de Sanidad pública del Institut National du Cancer (INCa). El inconveniente: identificar con plena seguridad el tratamiento para cada paciente.

Entre las mujeres que sufren cáncer de mama, se distinguen:

  • Aquellas con un riesgo elevado de recidiva, que suelen ser jóvenes (40 – 45 años) y que padecen un cáncer denominado triple negativo (un tipo de cáncer que se caracteriza por la ausencia de receptor de una hormona femenina, estrógeno o preogesterona, y ausencia de receptor HER2);
  • Aquellas con un riesgo mínimo de recidiva, de edad avanzada (50 -65 años), cuyo tumor sí presenta receptores hormonales.

“En el caso de pacientes de poco riesgo, se proponen protocolos de desescalada terapéutica”, apunta el profesor Rouzier.

Desescalada terapéutica en la cirugía del cáncer de mama

La cirugía de conservación de pecho data de los años 1980. Ahora, tiempo después, se puede confirmar que este enfoque ofrece los mismos índices de recuperación que la mastectomía total, aunque el riesgo de recidiva local es ligeramente más alto. El recurso ya habitual de la quimioterapia sin cirugía, por otro lado, ha permitido reducir a la mitad las tasas de mastectomía total en tumores de gran volumen.

Sin embargo, la principal desescalada terapéutica afecta a la disección del ganglio linfático axilar, también denominada linfadenectomía axilar, en beneficio del ganglio centinela. Esta técnica se practica desde 1999 y consiste en la detección del ganglio centinela, ya que facilita la misma información sobre el estado ganglionar. Este procedimiento ha demostrado una morbilidad sin precedentes. E incluso cuando el ganglio centinela resulta positivo, el cirujano ya no procede a una disección complementaria, indica el oncólogo.

Desescalada terapéutica en radioterapia

En lo que a radioterapia se refiere, la desescalada terapéutica tiene como principal objetivo reducir las dosis de radiación que recibe la paciente y, por consecuencia, reducir también los riesgos de los efectos secundarios. Se han establecido varias formas:

  • El esquema hipofraccionado, que consiste en disminuir el número de sesiones y aumentar las dosis. Con esta opción se ha conseguido disminuir el número de sesiones considerablemente. “A medio plazo, la tolerancia permanece igual o incluso mejora y la efectividad no varía”, afirma el profesor Rouzier tras haber realizado varias pruebas con este esquema.
  • La irradiación parcial del seno se focaliza alrededor de la zona tumoral, reduciendo así la duración de la radioterapia en varias semanas.
  • Y por último, la radioterapia preoperatoria, que ya ha seducido a unos cuantos. Se trata de irradiar la cavidad que deja la extirpación del tumor durante la operación. El radioterapeuta interviene al mismo tiempo que el cirujano y utiliza una dosis muy elevada de radiación durante 30 o 40 minutos. Este “dos en uno” se puede llevar a cabo en el quirófano y cuenta con una gran ventaja, y es que no deja lesiones cutáneas. A nivel económico, parece que esta técnica ha suscitado gran interés, puesto que reduce el número de sesiones de radioterapia y limita los costes relacionados con el transporte de los pacientes. Actualmente se está estudiando, tanto en términos médicos como económicos, en nueve hospitales franceses.

Hormonoterapia sin desescalada terapéutica

A diferencia de los dos enfoques terapéuticos anteriores, la hormonoterapia no conoce la desescalada terapéutica, más bien al contrario. “Se trata de entre cinco y diez años de tratamiento”, indica el profesor Rouzier. El tamoxifeno se recomienda a las pacientes operadas de tumores hormonodependientes para prevenir recidivas. Hasta el día de hoy, este tratamiento médico debe seguirse durante cinco años. No obstante, en el congreso internacional del ASCO, celebrado en junio de 2013, se presentaron dos nuevos estudios que abogaban a favor de una hormonoterapia más duradera, hasta diez años. Se llevan a cabo varias investigaciones para saber si aumentar la duración del tratamiento por agentes anti-aromatasa, otro tratamiento aconsejado en cánceres hormonodependientes, también aumenta las posibilidades de recuperación y disminuye el riesgo de recidiva.

En quimioterapia, la desescalada terapéutica se basa en un mejor “perfil” del tumor

Ya en los años 1990 varias pruebas aleatorias demostraron que la quimioterapia solo beneficiaba al 10% de los pacientes. Resultado: someter a todos los pacientes a sesiones de quimioterapia. No solo el 90% no obtenía ningún beneficio, sino que además tenía que verse obligado a padecer los efectos secundarios”. Una elección “difícil de aceptar” para el profesor Rouzier, que la justifica por el hecho de que “entonces no disponíamos de las herramientas suficientes para saber quién podía beneficiarse de dicho tratamiento”. Así pues, en quimioterapia, la desescalada terapéutica se basa esencialmente en una mejor evaluación del perfil del tumor, que se puede llevar a cabo gracias a los progresos en biología molecular. Si bien existen pruebas fiables, como por ejemplo el Oncotype DX ®, capaces de predecir los beneficios de una quimioterapia, el coste es tan elevado en nuestro país que es imposible utilizarlas de forma habitual.

Pero el problema de determinar el agente quimioterapéutico al cual el tumor es sensible persiste: “Por el momento no disponemos de un “quimiograma” parecido al antibiograma que indica el antibiótico al cual el germen es sensible en caso de infección. Pero está en proceso de desarrollo”, anuncia el profesor Rouzier.

La desescalada terapéutica, aunque atractiva, plantea la cuestión de saber hasta dónde debemos llegar para curar más y tratar menos. Para Roman Rouzier, el riesgo de una desescalada terapéutica en picado está controlado. Y recuerda que “jamás aumentará el índice de mortalidad del cáncer de mama”. Para el especialista, el razonamiento que debe aplicarse es el siguiente: “Si el tumor de un paciente puede mejorar gracias a un tratamiento terapéutico, se lo proporcionamos. Sin olvidar que ya no estamos en la era de los cazafantasmas, sino en la era del tratamiento personalizado”. 

A. Pelletier

Fuentes:

- Entrevista telefónica con el profesor Roman Rouzier, ginecólogo, oncólogo y cirujano en el Institut Curie de París, septiembre de 2013.
- Entrevista telefónica con el doctor Jérôme Viguier, director del departamento de Sanidad Pública en el Institut National du Cancer (INCa), septiembre de 2013.

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