El dolor mamario o mastalgia: un factor de riesgo de cáncer de mama

Normalmente se habla de mastodinia para referirnos a los dolores mamarios cíclicos, aquellos asociados a la menstruación y que vienen acompañados con otros síntomas como los cambios de humor o el aumento de peso. Sin embargo, existen otros dolores mamarios no cíclicos que son los conocemos como mastalgias. Son a estos a lso que hay que prestar especial atención para aliviar el dolor de la paciente a corto plazo y, a largo plazo, para evitar o retrasar el desarrollo de una mastopatía benigna de la que actualmente se considera que constituye un factor de riesgo del cáncer de mama. Veamos paso a paso qué influye en todos estos procesos:

Dolores mamarios: advertencia fisiológica

En el terreno histológico, el seno está constituido por tres compartimentos: epitelial (conductos galactóforos y acinos, con los elementos mioepiteliales), conjuntivo (tejido de sostén) y adiposo. La relación entre estos tejidos diferentes varía según la constitución individual, la edad y el estado fisiológico.

En el terreno fisiológico, la vida del seno depende estrechamente de las hormonas.

Los estrógenos ejercen tres efectos principales:

  • Estimulan el crecimiento de los tejidos epiteliales, por su efecto mitógeno, que además se manifiesta en todo el epitelio glandular sexual femenino.
  • Incrementan la vascularización, y sobre todo la permeabilidad vascular, de ahí un efecto de congestión mamaria.
  • Sensibilizan el tejido epitelial a la acción de la prolactina.

La acción principal de la progesterona consiste en modular o inhibir los efectos de los estrógenos:

  • Se opone al aumento de la permeabilidad vascular.
  • Posee una doble acción paradójica a nivel epitelial: bloquea el crecimiento de los conductos galactóforos por efecto antiestrogénico, pero participa en el desarrollo de los acinos en sinergia con los estrógenos.
  • Los andrógenos poseen una acción pseudoprogestativa incompleta y se muestran más bien inhibidores del desarrollo mamario.
  • La prolactina tiene un efecto mitógeno y participa en la diferenciación celular en sinergia con los esteroides sexuales; además, aumenta los receptores al estradiol.

Hay otras hormonas implicadas en la fisiología mamaria, aunque todavía se desconoce su papel exacto; básicamente, sería el caso de la insulina, el cortisol, la hormona del crecimiento y las hormonas tiroideas.

La acción mamaria de las hormonas circulantes está modulada por la existencia de receptores, al mismo tiempo en el epitelio glandular, pero también en los fibroblastos y el tejido conjuntivo, y los más conocidos son los receptores de esteroides sexuales. La concentración en receptores está asociada a la riqueza celular y se reduce en caso de fibrosis; también varía en el transcurso del ciclo menstrual, de forma comparable a su evolución en el endometrio. La prolactina ejerce una función esencial en la adquisición de estos receptores hormonales, por lo que se explicaría el papel protector de la lactancia en relación al riesgo de cáncer de mama. Por último, parece que existen mecanismos locales autocrinos y paracrinos independientes y responsables de una verdadera esteroidogénesis in situ a partir de las actividades de la estrona sulfatásica y aromatásica. Estos mecanismos locales pueden modificar la respuesta a los esteroides circulantes; de este modo se comprende la diversidad de los cuadros clínicos realizados, así como el carácter aleatorio de la respuesta terapéutica a las diferentes hormonas administradas.

La estimulación hormonal del pecho varía como consecuencia del transcurso del ciclo menstrual:

  • Durante la fase folicular tardía, el pecho se encuentra bajo la influencia estrogénica pura y se produce sobre todo el crecimiento de los conductos galactóforos. El pico estrogénico preovulatorio a veces es responsable de los fenómenos de tensión mamaria en la mitad del ciclo (fenómenos edematosos por aumento de la permeabilidad capilar).
  • Durante la fase luteal, la aparición de progesterona equilibra la acción de los estrógenos. El crecimiento galactofórico cesa y los acinos se desarrollan.
  • Durante las reglas y sobre todo al inicio de la fase folicular, (hasta el 8º-10º día del ciclo), las tasas estrogénicas son bajas y la progesterona ha desaparecido, se produce una regresión de las estructuras epiteliales y el pecho se presta más a investigaciones clínicas y paraclínicas.

Por tanto, se concibe la posibilidad de mastalgia por fenómeno congestivo, a partir de un simple desequilibrio hormonal debido a la progesterona: «hiperfoliculinia» relativa, o más bien insuficiencia luteal del cuerpo amarillo, en general secundaria a una perturbación central de la secreción de gonadotrofinas. Cabe saber que el desequilibrio estroprogestativo puede ser discreto, expresarse únicamente en el tejido mamario y ser imperceptible por las dosis del estradiol y la progesterona plasmáticas.

La repetición de fenómenos cíclicos normales determina a la larga la involución fibroadiposa y el envejecimiento del seno por disminución progresiva del tejido glandular. En cambio, la repetición cíclica de fenómenos patológicos como un desequilibrio estroprogestativo determina un envejecimiento distrófico que abre la puerta a mastopatías benignas o mastitis quísticas crónicas. Son extremadamente variables y pueden versar sobre los tres compartimentos: hiperplasia epitelial (adenoma, adenofibroma por estimulación mitótica mal equilibrada), conjuntiva (esclerosis conjuntiva reactiva a la repetición de fenómenos edematosos) o adiposa (lipoesclerosis).

Estas nociones permiten comprender el papel privilegiado de la terapia a base de progesterona en el tratamiento de las mastalgias, la prevención de las matopatías y, en cierta medida, la prevención del cáncer de mama. De hecho, una paciente portadora de una mastopatía benigna tiene un riesgo 3 o 4 veces superior de desarrollar un cáncer de mama.

Por último, no cabe ignorar el papel de un terreno psicoexistencial concreto en la aparición y evolución de esta patología mamaria, hasta el punto de que para algunos se trata de una verdadera enfermedad psicosomática. El papel de los acontecimientos psicoafectivos es bien conocido, y es probable que la mastalgia no haga más que reflejar a nivel mamario un desequilibrio estroprogestativo asociado a una disovulación psicogénica. Y a la inversa, la incomodidad del dolor mamario y un elemento de la cancerofobia no dejan de repercutir a la larga en el terreno psicológico.

Diagnóstico de la mastalgia

El diagnóstico de mastalgia es fácil de plantear: dolor mamario unilateral o bilateral, como una especie de tensión o ardor localizado, que se diferencia con bastante facilidad de los dolores parietales sobre todo cuando su aparición es cíclica, como sucede generalmente.

Como en la mayoría de los síndromes subjetivos, el problema es saber a partir de cuándo una tensión mamaria premenstrual banal se convierte en una mastalgia patológica que requiere tratamiento. Los fenómenos congestivos aparecen 2 o 3 días antes de las reglas (o en periodo preovulatorio) y suelen desaparecer cuando viene la regla, se manifiestan en la mayoría de las mujeres y pueden considerarse fisiológicos. En la práctica, hablamos de mastalgia cuando la incomodidad empuja a la paciente a consultar, por su intensidad o duración, y se manifiesta regularmente. Se pueden individualizar dos grandes cuadros esquemáticos, entre los que todos los intermediarios pueden observarse.

La mastalgia aislada de una chica joven

Dolor mamario en general bilateral, con irradiaciones (espalda, cara interna del brazo) en función del desarrollo del pecho, que aparece en periodo premenstrual y a veces preovulatorio.

El interrogatorio se centra en los antecedentes familiares, la regularidad de los ciclos, la posible asociación con otros fenómenos premenstruales (aumento de peso) y la existencia de otros fenómenos dolorosos genitales cíclicos. La exploración clínica puede resultar práctica en diferentes momentos del ciclo para apreciar la variabilidad de los fenómenos objetivos; una de las exploraciones debe llevarse a cabo claramente en el periodo inmediatamente posterior a la menstruación ya que el seno está relajado, menos caliente y menos sensible. Debe comportar los dos tiempos habituales:

  • Exploración pasiva: inspección y palpación de los senos, con la paciente desnuda hasta la cintura y en posición sentada.
  • Exploración activa: movilización de la paciente (tumbada, luego inclinada hacia adelante) y del seno en el plano muscular.

El examen no estará completo sin la exploración de los huecos axilares y subclaviculares.

En el caso de una mastalgia aislada, el examen resulta estrictamente normal y no existe ninguna anomalía clínicamente detectable en los senos. Por tanto, se trata de aliviar el dolor y programar un control a largo plazo:

El tratamiento a seguir debe basarse en ofrecer una información clara a la paciente, que debe tranquilizarse por la naturaleza de este dolor cíclico y su carácter hormonal.

Los tratamientos adyuvantes siempre son bienvenidos: analgésicos y antiinflamatorios suaves, vitamina A, venotónicos o incluso diuréticos suaves en caso de fenómenos edematosos premenstruales más generales. Los sedantes y, con mayor motivo, los psicotrópicos diversos, cuyo uso puede parecer acertado, teniendo en cuenta el campo, es mejor evitarlos debido a una posible acción mamotrópica indirecta, incluso leve (disovulación o hipersecreción de prolactina).

En realidad, el tratamiento más indicado es el que contiene progesterona, tanto por sus efectos inmediatos como por su papel preventivo del paso a una mastitis quística crónica.

En un primer momento siempre debe intentarse la aplicación local de gel de progesterona, por su eficacia y porque no produce efectos sistémicos, aunque algunas pacientes pueden rechazar esta práctica a largo plazo. La administración por vía oral de progestinas de síntesis parecidas a la progesterona (retroprogesterona, demegestona) en la segunda parte del ciclo también ofrece resultados excelentes y es un tratamiento que puede seguirse sin problemas durante largos periodos de tiempo, incluso en el caso de pacientes jóvenes.

La vigilancia también debe basarse en una información amplia de la paciente, ella misma debe examinarse los senos de forma regular según las modalidades precisas que le habrán enseñado, y conocer y detectar modificaciones como la aparición de una masa. La vigilancia también debe tener en cuenta los factores de alto riesgo del cáncer de mama.

Los principales factores de riesgo del cáncer de mama:

  • Antecedentes familiares de cáncer de mama
  • Mastopatía
  • Disovulación
  • Nuliparidad
  • Pauciparidad tardía
  • Ausencia de lactancia

En estos casos, cabe recordar a la joven paciente el papel «preventivo» del embarazo y la lactancia. En la práctica, y aparte de los casos particulares, parece que basta con planificar una exploración clínica anual, o incluso bienal en caso de mastalgia aislada. Las dosis de hormonas resultan inútiles. En caso de mastalgia aislada de la chica, la mamografía también resulta inútil (especialmente si los senos son radiológicamente muy densos), excepto si lo solicita la paciente o si se trata de una mujer en riesgo.

Aunque este cuadro de mastalgia aislada puede desaparecer de forma espontánea, por ejemplo después de un embarazo, con frecuencia representa el modo de inicio de una mastopatía real, para dar lugar al cuadro siguiente.

La mastalgia sobre una mastitis en una mujer en la cuarentena

La mastalgia queda marcada por las menstruaciones, pero también existen manifestaciones más caprichosas: persistencia de la mastalgia durante diversas semanas o, por el contrario, desaparición de la sintomatología durante algunos meses. Por otra parte, esta evolución a menudo irregular durante el año lleva a interpretar de forma prudente los resultados de un tratamiento. La exploración descubre la presencia unilateral o bilateral de núcleos o capas irregulares de mastitis, de volumen variable a lo largo del tiempo. La existencia de adenopatías de apariencia banal no resulta rara. Un derrame del pezón siempre será investigado. Esta mastopatía dolorosa se asocia de buen grado con otras manifestaciones de disfunción genital: síndrome premenstrual con esencia edematosa o psicológica, dismenorrea, algias pélvicas...

Los exámenes complementarios aquí resultan indispensables:

La mamografía pone de manifiesto senos heterogéneos en evolución adiposa por zonas, con núcleos de mastitis más densos, a veces quísticos.

La termografía aquí no tiene ningún interés determinante. A menudo se solicita de forma complementaria a la radiografía, pero no debería sustituirla en ningún caso.

La ecografía mamaria constituye un complemento indispensable de la mamografía para la detección y el diagnóstico de las lesiones gracias a su capacidad para analizar las estructuras, especialmente las líquidas.

La citopunción, guiada por mamografía, es una técnica especializada pero de gran valor siempre que se disponga de un citólogo experimentado.

La punción ecoguiada debe confirmar su lugar en la estrategia diagnóstica y terapéutica.

La cirugía para confrontación histológica tiene tres indicaciones bien precisas:

Un elemento sospechoso en uno de los tres planos: clínico (modificaciones cutáneas o del pezón, aparición de un derrame...), mamográfico (microcalcificaciones, engrosamiento o atracción cutánea, imagen estelar....) o citológico. Cuando el resultado permite concluir que se trata de una mastalgia sobre una mastopatía benigna, también es necesario aliviar y planificar una vigilancia a largo plazo.

Una lesión relativamente individualizada en una mujer de riesgo elevado

Una paciente que requiere una ablación con insistencia; se trata de una indicación que quizás se derive al plano psicológico, siempre que se haya identificado la personalidad de la paciente y no la exponga a convertirse en una «persona sin seno».

Tratamiento de las mastalgias

El tratamiento a seguir todavía recurre a la progesterona, planeando en caso necesario una verdadera intensificación en caso de resultados insuficientes: progesterona percutánea, seguida de progestinas de síntesis similares a la progesterona, y en caso de fracaso, PS más potentes (norandrosteronas). Estas últimas pueden administrarse a fuertes dosis durante los diez últimos días del ciclo. También se pueden prescribir tres semanas de cada cuatro. Este tipo de tratamiento comporta un efecto anticonceptivo sobreañadido, pero sin embargo puede comportar atrofias del endometrio e incrementos de peso.

Además del tratamiento con progesterona, se han propuesto otros tipos de tratamiento hormonal y constituyen un recurso en situaciones particulares:

El tamoxifeno es un antiestrógeno específico; a dosis continuas de 20 mg al día, puede ser utilizado en caso de mastalgia debido a la actividad estrogénica endógena que provoca. En dosis de 20 mg durante 5 días, al inicio del ciclo, su actividad está más bien asociada con una corrección de la insuficiencia luteal de la paciente.

La bromocriptina tiene una eficacia muy aleatoria ante la ausencia de alteraciones de prolactinemia.

Los análogos de la LHRH que suprimen cualquier actividad estrogénica endógena son susceptibles de mejorar los signos funcionales de las mastopatías rebeldes; sin embargo, su administración no puede contemplarse a largo plazo, y por tanto no constituyen una respuesta completa a esta patología crónica.

El danazol, en cambio, encuentra una de sus indicaciones en las mastitis severas; no obstante, su uso prolongado está limitado por el riesgo de efectos secundarios de tipo androgénico.

La vigilancia

Todo el problema está dominado por el temor del cáncer de mama, al menos por dos motivos:

  • Repetimos que aparece 3 ó 4 veces con más frecuencia en senos con mastitis quística crónica.
  • Es tan difícil de detectar que los primeros signos de la neoplasia pueden confundirse o quedar enmascarados por los signos clínicos y radiológicos de la mastitis.

La vigilancia debe comportar:

Una exploración clínica cada seis meses. Aquí es incluso la paciente misma que se vigila con más eficacia, y debe conseguirse su cooperación activa siempre que sea posible; la paciente debe vigilar su mastitis y acudir al médico ante cualquier modificación duradera. De hecho, la autoexploración regular de los senos por parte de la paciente tiene mucho más valor que una exploración médica cada seis meses, por muy bien que se haga.

Una nueva mamografía un año después, ante la ausencia de modificaciones clínicas evocadoras intercurrentes, como las que ya hemos mencionado (o la persistencia de un nódulo aislado a pesar de la evolución espontánea o terapéutica de la mastitis, o incluso la aparición de una adenopatía) y que requerirían un control mamográfico inmediato. La repetición posterior de las mamografías depende de la evolución clínica y radiológica de las lesiones mastósicas.

La termografia por sí sola no puede asegurar en ningún caso la vigilancia: puede dar hasta un 40% de falsos negativos en caso de cáncer de mama (10).

En cambio, la ecografía ocupa un lugar cada vez más importante entre los expertos, gracias a su inocuidad.

La citopunción, o incluso la exploración quirúrgica, se discuten en función de los datos clínicos y radiológicos.

Por último, la mastectomía subcapsular o la mastectomía con reconstrucción durante la misma operación han podido ser propuestas en último término en casos especialmente rebeldes al tratamiento médico, en pacientes con un elevado riesgo de cáncer de mama.

Por regla general, las mastalgias y las mastopatías benignas desaparecen con el secado de las secreciones ováricas durante la menopausia. Esta desaparición a menudo viene precedida de un empeoramiento durante la premenopausia, debido a la existencia casi constante durante esta época de la vida genital de una insuficiencia luteal demostrada, más o menos severa y durable. También sucede que la patología mamaria persiste e incluso presenta algunos avances después de la desaparición definitiva de las reglas; de hecho, algunas mujeres mantienen un nivel estrogénico endógeno variable pero no despreciable durante meses, o incluso años, tras la menopausia. En cualquier caso, actualmente se recomienda llevar a cabo una vigilancia de toda mastopatía tras la menopausia, ante la imposibilidad en la que nos encontramos de saber si el cáncer de mama postmenopáusico aparece con predilección en personas con antecedentes de mastitis.

Un caso particular: mastalgia y anticoncepción hormonal

La aparición de una mastalgia con administración de píldoras demuestra que el compuesto en cuestión produce un desequilibrio estroprogestativo a nivel mamario en dicha paciente; no se trata de un argumento perentorio para abandonar la anticoncepción hormonal. En cambio, resulta indispensable cambiar su composición y, en general, pasar a un clima progestativo más marcado hace que desaparezca la mastalgia. El mantenimiento de una composición responsable de una mastalgia parece especialmente desaconsejable, teniendo en cuenta las nociones fisiopatológicas actuales; además, la experiencia demuestra que la mastalgia es una de las manifestaciones más disuasivas para las pacientes con respecto a la continuación de los estroprogestativos.

Teniendo en cuenta su perfecta tolerancia en los otros ámbitos, la mastalgia constituye con las perturbaciones del ciclo, los efectos secundarios más marcados con los estroprogestativos débilmente dosificados. En cambio, los anticonceptivos a base de microdosis de progestativos, que constituyen un verdadero tratamiento con progesterona, parece que podría comportar una verdadera prevención de las mastopatías; en realidad, debido a la inhibición hipotalamo-hipofisaria menos completa, este tipo de tratamiento permite que persista una actividad ovárica estrogénica susceptible de comportar un desequilibrio estroprogestativo endógeno.

En resumen, la fisiopatología de las mastalgias con o sin mastopatía parecía unívoca y su tratamiento se basa en la progesterona. El problema esencial, en esta paciente que teme al cáncer de mama y que, de hecho, presenta un riesgo superior a la media, sin duda es adquirir su colaboración activa. Nunca repetiremos demasiado el hecho de que la detección clínica precoz en general es el hecho de que la paciente se vigila y autoexplora regularmente. El médico tiene un papel capital de informador y de sostén a este nivel; también será el que, de acuerdo con la personalidad de su paciente, sabrá afrontar de la mejor manera las dos dificultades habituales: evitar multiplicar inútilmente las exploraciones en una paciente inquieta y, por el contrario, saber dirigirla sin preocuparla demasiado hacia una exploración complementaria cuando sea necesario.

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