Cáncer infantil: los tratamientos y sus consecuencias a largo plazo

Estos efectos “iatrogénicos” dependen de los protocolos utilizados (cirugía, radioterapia, quimioterapia, asociación, dosis...), pero también del tipo de cáncer y de la edad del niño. Entre los más graves se encuentran: segundos cánceres, enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, trastornos hormonales...
Algunos estudios llevados a cabo durante los últimos años permiten conocerlos mejor para mejorar el seguimiento de adultos que han superado un cáncer pediátrico, así como la relación beneficios/riesgos de las terapias actuales.

Tratamientos contra el cáncer: las secuelas a largo plazo en los niños

El cáncer infantil es relativamente raro ya que representa alrededor del 0,5% y el 1% del total. En España se descubren al año alrededor de 1.200 casos2 nuevos en menores de 14 años. Los cánceres más frecuentes son los que afectan al cerebro (tumores cerebrales), a la sangre (leucemias) y al sistema linfático (linfomas).

En España ocho de cada diez niños se curan. Su supervivencia se ha visto incrementada en más de un 10% con respecto a los datos de los años 80. Después pueden retomar su vida, crecen y empiezan a formar parte de la vida activa.

Aunque se esperaba que estuvieran fuera de peligro, los estudios realizados en pacientes tratados hace 20 o 30 años muestran que algunos de ellos presentan secuelas a largo plazo. Los tratamientos para tratar el cáncer pueden tener consecuencias indeseables -o efectos iatrogénicos- a veces más de diez años después de la recuperación.
Los niños, que no han crecido del todo ni han vivido su pubertad, están especialmente expuestos, sobre todo si se tiene en cuenta que su esperanza de vida supera ampliamente la de los adultos curados. Para identificar las modalidades de tratamiento y los agentes responsables, los científicos constituyen grandes estudios en grupo como el FCCSS3 que reunirá a 18.000 personas que superaron un cáncer pediátrico antes del año 2000.

Radioterapia, quimioterapia: los efectos tardíos más conocidos

LAS SECUELAS DE LA RADIOTERAPIA

A Florent de Vathaire4, investigador y epidemiólogo en el Inserm (Instituto francés de la salud y de la investigación médica) y en el Instituto Gustave Roussy de Francia, le interesan especialmente los efectos de la radioterapia: “Los niños son más sensibles que los adultos a los cancerígenos y en particular a la radiación, y así lo han demostrados los estudios llevados a cabo después de los bombardeos de Hiroshima y Nagasaki. Ahora bien, durante la radioterapia, incluso en la dirigida, la radiación puede llegar a cubrir varios centímetros de los tejidos que rodean al tumor porque el cuerpo la retransmite. Debido a su menor corpulencia, los niños se ven más afectados”.

Los efectos tardíos de la radioterapia dependen de las dosis utilizadas, de la zona tratada y de la proximidad de los órganos sensibles a las radiaciones. Hasta hace muy poco, las dosis tóxicas que no se debían superar se calculaban en función de los efectos secundarios a corto plazo, aquellos que se producían en los años siguientes al tratamiento. Los trabajos más recientes han permitido identificar otros riesgos con el fin de que estos también sean tenidos en cuenta.

LAS SECUELAS DE LA QUIMIOTERAPIA

Los efectos tardíos de la quimioterapia son más difíciles de constatar ya que los tratamientos son más recientes, más numerosos y a menudo combinados entre ellos o con la radioterapia.

Sin embargo, se conoce bien la toxicidad de ciertos medicamentos5. La Dr. Hélène Pacquement6, pediatra-oncóloga en el Instituto Curie de Francia, afirma que no se trata de cuestionar el uso de dichos medicamentos ya que aportan un beneficio neto en términos de curación, sino de “conocer mejor sus riesgos para conseguir una “desescalada terapéutica” que, progresivamente, nos llevará a reservarlos para las situaciones en las que sean realmente necesarios y a utilizar menos dosis más eficaces”. Una situación que también observamos en radioterapia.

Las secuelas más frecuentes de los tratamientos contra el cáncer

LOS CÁNCERES SECUNDARIOS

Los tratamientos contra el cáncer, dado que también pueden dañar las células sanas, pueden inducir a un nuevo cáncer varios años después del primero. Estos cánceres secundarios se deben diferenciar de las recidivas tardías que, aunque son muy poco frecuentes, también pueden aparecer más de diez años después del tratamiento. En general, los estudios demuestran que la quimioterapia y la radioterapia aumentan el riesgo de tener un cáncer secundario en las mismas proporciones, y que sus efectos se suman si están asociadas.

Cualquier tejido puede verse afectado pero algunos órganos como la tiroides o el seno son especialmente sensibles a la radioterapia. Florent de Vathaire puntualiza: “Los cánceres tiroideos radioinducidos aparecen entre 10 y 50 años después del fin del tratamiento, lo que justifica el seguimiento a largo plazo de las personas afectadas. Los cánceres de mama aumentan a partir de dosis muy bajas. Por cada 2 o 3 grays (Gy)8, el riesgo es comparable al que encontramos en las mutaciones del BRCA1 y del BRCA2.Con dosis muy elevadas, se multiplica por 10 o más.” Teniendo en cuenta la frecuencia de esta enfermedad en la población general, el investigador aboga por un diagnóstico a nivel nacional del cáncer de mama en mujeres que hayan estado expuestas a la radioterapia durante su infancia.

Por otra parte, algunos de los medicamentos más utilizados en quimioterapia también están asociados a un aumento del riesgo de leucemia secundaria (de la clase de los agentes alquilantes, antraciclinas, etopósidos, etc.). Si utilizamos el ejemplo de las antraciclinas en el tratamiento del nefroblastoma, el tumor renal más frecuente en niños, la Dra. Pacquement apunta que ya no están justificadas en los cánceres menos agresivos: “Los estudios han demostrado que una quimioterapia sin antraciclina seguida de la ablación del riñón no era menos eficaz que el tratamiento clásico que utilizaba antraciclinas.”

ENFERMEDADES CARDÍACAS Y CARDIOVASCULARES

La radioterapia y la quimioterapia también pueden debilitar el corazón y provocar patologías cardiovasculares (infarto, trastornos del ritmo cardíaco, valvulopatías, etc.). Como en el caso de los cánceres secundarios, las dosis elevadas y los tratamientos combinados aumentan en gran medida la incidencia de estas enfermedades.

Así, en quimioterapia, las antraciclinas son conocidas por su toxicidad cardíaca, a corto y a largo plazo. Aumentan los riesgos desde la primera administración con un efecto dosis dependiente. La Dra. Pacquement destaca: “El daño puede pasar desapercibido durante mucho tiempo y luego manifestarse en función de determinados acontecimientos, como un embarazo debido a las modificaciones cardiovasculares que se producen durante el mismo”. Los agentes alquilantes, como el busulfan, y los alcaloides de la vinca también aumentan los riesgos cardiovasculares. Se aconseja a las personas que han estado enfermas de cáncer en el pasado que se hagan chequeos cardiológicos con frecuencia.

TRASTORNOS HORMONALES QUE AFECTAN AL CRECIMIENTO Y A LA FERTILIDAD 

La radioterapia, cuando afecta a la hipófisis, la tiroides y/o los ovarios (y en muy raras ocasiones a los testículos), así como algunas quimioterapias, pueden retrasar la pubertad y provocar un retraso en el crecimiento, disminuir la fertilidad, e incluso causar esterilidad. Una vez más, todo depende de las dosis utilizadas, del protocolo terapéutico y de la edad del paciente en el momento del tratamiento.

El busulfan, administrado antes de la pubertad, suele estar asociado a la ausencia del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios (en las chicas) y a la infertilidad (en los dos sexos) cuando se utiliza en dosis altas como antes de un trasplante de células madre”, afirma la Dra. Pacquement. “Se receta en situaciones muy particulares, sobre todo cuando el niño está siendo tratado de un neuroblastoma metastásico o de un tumor de Ewing con un pronóstico negativo”.

Los efectos sobre la fertilidad se pueden prevenir en el niño púber mediante una muestra de esperma previa al tratamiento. Antes de la pubertad, conservar una gónada o una parte de gónada (testículo u ovario), extraída quirúrgicamente, promete una futura fertilidad, aunque todavía se necesitan avances en el campo de la investigación.

Hay otros agentes terapéuticos que no tienen o tienen pocas consecuencias a largo plazo. Sin embargo, es aconsejable que las mujeres que quieran tener hijos no esperen demasiado. Algunos medicamentos adelantan la llegada de la menopausia varios años9.

PATOLOGÍAS CEREBROVASCULARES Y TRASTORNOS COGNITIVOS

Las patologías cerebrovasculares, por daño en los vasos sanguíneos, pueden causar accidentes cerebrovasculares (ACV). Principalmente están provocados por la radioterapia cuando afecta a la zona del cerebro.

El equipo de Florent de Vathaire ha demostrado que el riesgo estaba asociado a la radiación de una zona en particular situada en la base del cerebro: el polígono de Willis8. “El polígono de Willis es el lugar donde convergen las grandes arterias que alimentan al cerebro, tiene un papel fundamental para equilibrar la circulación sanguínea cerebral. La radiación de otras partes del cerebro, en cambio, no aumenta las patologías cerebrovasculares”, explica el investigador. La mayoría de las quimioterapias tampoco parecen tener ningún impacto en el riesgo de ACV.

La cirugía plantea más dificultades (secuelas psíquicas o sensoriales, trastornos del aprendizaje, falta de atención, cansancio, desinhibición...). Sin embargo, estas últimas son extremadamente variables, dependen de la zona cerebral afectada y de la edad del niño.

RIESGO DE DIABETES CUANDO SE IRRADIA EL PÁNCREAS

En 2012, Florent de Vathaire y su equipo fueron los primeros10 en demostrar que la irradiación del páncreas aumentaba el riesgo de diabetes11. “A la edad de 45 años, el 7% de los sujetos que superaron un cáncer cuando eran niños y más del 16% de los que recibieron dosis superiores a 10 Gy sobre la cola del páncreas, donde se encuentran las células productoras de insulina, son diabéticos, mientras que esta tasa solo es de un 2% en la población general”, apunta el investigador.

Este descubrimiento ha permitido elaborar nuevas recomendaciones para que los radioterapeutas eviten el páncreas en la medida de lo posible, cuando están tratando un tumor situado en sus proximidades (sobre todo cáncer de riñón).

OTROS TRASTORNOS MÁS ESPECÍFICOS

La cirugía y la radioterapia en la zona del tórax también pueden disminuir la capacidad respiratoria, al igual que algunos medicamentos utilizados en quimioterapia.

Los médicos también han notado secuelas ortopédicas después de una cirugía de tumores óseos (desigualdad en la longitud de las piernas, etc.), riesgo de escoliosis después de una cirugía torácica extensa, problemas auditivos en los sujetos tratados con la cisplatino, riesgo de cataratas y anomalías en los dientes de los niños que han recibido busulfan cuando eran muy pequeños y, a veces, dolores crónicos a los que no se les da la suficiente importancia…

Por último, la Dra. Pacquement llama la atención sobre la repercusión psicológica que también puede aparecer años después de superar el cáncer: “La enfermedad tiene repercusiones directas en el plano médico, en las relaciones familiares y, sobre todo, en el modo en que la sociedad te trata (trabas a la hora de pedir un préstamo, por ejemplo). Puede ser difícil de vivir, especialmente para aquellas personas que han sido tratadas muy jóvenes y que no guardan ningún recuerdo consciente de esa etapa de su vida”.

Consultas de seguimiento para informar y limitar estas secuelas

Los efectos de los tratamientos de los cánceres pediátricos son cada vez más conocidos, por  ello los grandes centros de oncología están poniendo en marcha consultas especializadas para las personas curadas. Últimamente, el Instituto Gustave Roussy se ha puesto en contacto con 500 antiguos pacientes curados antes de 1985.
Es importante que los antiguos enfermos vayan a consultas de seguimiento especializadas porque los médicos generalistas, aunque cada vez estén mejor informados, no conocen bien las secuelas a largo plazo de los tratamientos del cáncer y podrían no hacer la asociación con algunos síntomas”, apunta Florent de Vathaire.

Estas visitas permiten obtener un resumen concreto de la historia de la enfermedad y de los tratamientos que ha recibido el niño.
Es la ocasión para hacer balance de cada situación en particular, ya sea para tranquilizar al paciente, o para llamar su atención sobre riesgos específicos y poner en marcha una vigilancia a largo plazo. Estas consultas permiten explorar eventuales susceptibilidades genéticas y su transmisión”, precisa la Dra. Pacquement.
La doctora aconseja a los adultos curados que ellos mismos soliciten una cita con el centro que los ha tratado.

Los médicos también hacen especial hincapié en los hábitos de higiene en la vida diaria (realizar una actividad física, no fumar, no beber alcohol, limitar la exposición solar, etc.).
Es más importante de lo que parece respetar estas normas ya que, aunque falten todavía datos para afirmarlo con total seguridad, en los casos de cánceres secundarios, patologías cardíacas y cerebrovasculares, así como diabetes, había un efecto multiplicativo entre los riesgos asociados a los tratamientos y aquellos asociados al estilo de vida. “La buena noticia es que las personas que han superado un cáncer pediátrico suelen prestar más atención a su salud que la media de la población”, señala Florent de Vathaire.

Actualmente, los niños curados tendrán un seguimiento a largo plazo, durante toda la vida si fuera necesario, en función de los tratamientos recibidos. Pero la Dra. Pacquement quiere mostrarse optimista: “Todos estos efectos tardíos de los tratamientos afectan a los pacientes curados hace más de veinte años. Los tratamientos actuales suelen ser diferentes, a veces menos intensivos en algunas patologías, con tasas de curación elevadas, y que aparentemente tendrán menos efectos a largo  plazo”.

A. Plessis

1 – Nota de prensa del Ministerio de Sanidad

2 - Les spécificités des cancers des enfants et des adolescents, Instituto francés del cáncer, actualizado el 29 de enero de 2010.

3 - El French Childhood Cancer Survivor Study está formado por superviviente de un cáncer sólido sufrido durante la infancia o la adolescencia. Pretende identificar y estudiar el futuro médico y socioeconómico a largo plazo de los niños y adolescentes que han superado un cáncer y calcular la incidencia y la gravedad de las patologías iatrogénicas.

4 – Entrevista con Florent de Vathaire, epidemiólogo, director del equipo Radiocarcinogenèse et effets iatrogènes (Inserm U1018 - Gustave Roussy - CESP). Ver también la retransmisión de la conferencia "Effets iatrogènes à long terme des traitements anticancéreux" impartida por el investigador durante el 15 coloquio de la investigación  organizado por la Liga contra el cáncer (2013).

5 - L'enfant guéri du cancer, exposición del Dr. Jean Michon (jefe del departamento de oncología pediátrica del Instituto Curie), EPU-95 Montmorency, septiembre de 2010.

6 - Entrevista con la Dra. Hélène Pacquement, pediatra y canceróloga del Instituto Curie, departamento de oncología pediátrica, de adolescentes, y adultos jóvenes.

7 – Proyecto Cohorte de la Fundación Wyeth (hoy Fondation Pfizer pour la santé de l'enfant et de l'adolescent) – Informe sobre el futuro de los niños curados de un cáncer, 24 de febrero de 2011.

8 - El gray es la unidad utilizada para medir la dosis de energía absorbida por los tejidos (1 Gy = 1 julio por kilogramo de tejido irradiado).

9 - Thomas-Teinturier C et al. Age at menopause and its influencing factors in a cohort of survivors of childhood cancer: earlier but rarely premature. Hum Reprod. 2013 Feb;28(2):488-95, y el comunicado Prédire l'âge de la ménopause chez les femmes ayant eu un cancer pédiatrique, 22 de noviembre de 2012.

10 - Haddy N et al. Relationship between the brain radiation dose for the treatment of childhood cancer and the risk of long-term cerebrovascular mortalitypathologies cérébrovasculaires. Brain. 2011 May;134(Pt 5):1362-72, y el comunicado Inserm Mortalité par accident vasculaire cérébral après cancer de l'enfant, 25 de mayo de 2011.

11 - De Vathaire F et al. Radiation dose to the pancreas and risk of diabetes mellitus in childhood cancer survivors: a retrospective cohort study, Lancet Oncol. 2012 Oct;13(10):1002-10, y el comunicado Inserm Dose d'irradiation du pancréas et risque de diabète après guérison d'un cancer de l'enfant, 22 de agosto de 2012.

12 – Supervivientes al cáncer infantil 

Otros contenidos del dosier: Tratamientos contra el cáncer

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