Promesas y riesgos de la inmunoterapia contra el cáncer

Los avances de estos últimos años han sido posibles gracias a una mejor comprensión de los mecanismos inmunitarios. En 2013, Science consideró la inmunoterapia como el avance científico del año.
De hecho, la inmunoterapia se ha convertido en el campo de investigación más importante en cancerología. Y por ello, qué mejor que nuestro equipo para explicarte en qué consiste esta disciplina, sus aplicaciones y sus riesgos. 

Los principios de la inmunoterapia contra el cáncer

La inmunoterapia contra el cáncer pretende movilizar el sistema inmunitario para que pueda destruir las células tumorales. Se pueden distinguir tres estrategias fundamentales:

  • Estimular la respuesta inmunitaria inmediata. El papel de la inmunidad innata consiste en detectar y atacar a las amenazas, aunque el organismo nunca se haya enfrentado a ellas. La inmunidad adaptativa es distinta, ya que confiere una protección más tardía pero, al mismo tiempo, más duradera. Esta técnica tiene aplicaciones poco habituales en cancerología (como las instilaciones intravesicales de BCG para formas superficiales de cáncer de la vejiga) y estudios en curso (como contra el cáncer de pleura o el cáncer del cuello del útero en estado de metástasis, tal y como ha demostrado un estudio presentado en el congreso norteamericano sobre el cáncer ASCO 2014).
  • Educar el sistema inmunitario. Es el principio de vacuna terapéutica, que consiste en administrar una preparación de antígenos tumorales asociados a un medicamento coadyuvante, cuyo objetivo es desarrollar una respuesta inmunitaria específica contra las células tumorales portadoras del antígeno en cuestión. Algunas vacunas han conseguido la autorización de puesta en el mercado (como Provenge ® para tratar la metástasis de cáncer de próstata resistente al tratamiento hormonal).
  • Desbloquear la respuesta inmunitaria. La inmunomodulación anti-tumoral es la estrategia más prometedora hoy en día. En resumen, la célula tumoral es capaz de evitar la vigilancia del sistema inmunitario, ya que inhibe la activación de linfocitos T (los solados de la inmunidad). Hoy en día, las nuevas inmunoterapias anti-cáncer pueden determinar estos moduladores clave de la inmunidad (también se les denomina “checkpoints inmunológicos”). Actualmente se estudian principalmente dos categorías de medicamentos: los anti-CTLA-4 y los anti-PD1/anti-PD-L1. En este camino están puestas todas las esperanzas.

La inmunoterapia es eficaz en muchos de los tumores sólidos

La inmunoterapia ya ha cambiado el tratamiento y pronóstico del melanoma avanzado con un medicamento que se comercializa (Yervoy ®, un anti-CTLA-4) y otros (anti-PD1 y anti-PD-L1) que ya se utilizan en el ensayo terapéutico y que muy pronto llegarán al mercado.
Este año, en el congreso americano sobre el cáncer, se presentó un primer ensayo sobre la combinación de inmunoterapias contra el melanoma. Hoy en día, las aplicaciones potenciales son múltiples y el resultado es más que interesante en los casos de cáncer de pulmón, cáncer de hígado, cáncer de cuello, cáncer de vejiga…

Ipilimumab, nivolumab, atezolizumab… detrás de los nombres de estas moléculas se esconden los gigantes de las farmacéuticas (BMS, Merck, Roche, Astrazeneca…) y una multitud de startups de biotecnología. La esperanza es médica, pero también económica, ya que estos productos son excesivamente costosos.
El único que se comercializa actualmente en nuestro país, el Yervoy ® necesita cuatro perfusiones a precio de 20.000 euros cada una. Según un artículo de 2014 de la revista Business Week, se estima que el mercado potencial de la inmunoterapia equivale a 35 millones de dólares al año.

Los futuros riesgos de la inmunoterapia anti-cáncer

A pesar de las ventajas que promete la inmunoterapia, todavía quedan muchas preguntas sin responder:

Identificar a los pacientes que responden a la inmunoterapia

La primera reserva, y a su vez la más importante, es que no todos los pacientes responden a estos tratamientos. Si bien en algunos los resultados son espectaculares, en otros no resulta eficaz (por no hablar de los efectos secundarios). Así pues, una de las preocupaciones es poder identificar a aquellas personas que podrán beneficiarse de la inmunoterapia antes de recetársela. Durante el congreso de la ASCO se avanzaron un par de pistas que todavía están por confirmar:

  • La investigación de PD-L1 sobre el tumor (cuánto mayor es el nivel, mejor funciona el tratamiento. Pero no es tan sencillo, ya que también puede funcionar un anti-PD1 sobre los tumores que no expresen o expresen poco PD-L1 en su superficie…). En resumen, se puede identificar a los pacientes que puedan beneficiarse del tratamiento, pero no se puede identificar aquellos a los que les resultará ineficaz;
  • La mutación MMR (abreviatura de Miss Match Repair) que se traduciría en una menor capacidad de ciertas células tumorales para reparar los estragos que provoca su multiplicación anárquica, lo que podría convertirla en más “reconocible” por el sistema inmunitario gracias a estos nuevos medicamentos.

Evaluar las asociaciones de inmunoterapias, terapias específicas y quimioterapias

¿Qué lugar ocupará la inmunoterapia como tratamiento para combatir el cáncer en relación a las terapias específicas o incluso la quimioterapia clásica? Durante el congreso de ASCO 2015, se presentaron varios estudios que asociaban distintas técnicas, pero se necesitarían demasiados ensayos clínicos para identificar los “cócteles” más eficaces para cada paciente.
Además de la eficacia, también hay que tener en cuenta los efectos secundarios de dichos productos. Para algunos pacientes, ciertas combinaciones podrían conllevar más riesgos que beneficios en lo que a efectos secundarios se refiere. Por otro lado, todavía no se conocen los efectos potenciales de dichos medicamentos a largo plazo (en particular se temen las complicaciones auto-inmunes).

Evaluar los resultados de estas inmunoterapias desde la fase menos avanzada del cáncer

En el caso de confirmar la eficacia de estos productos (en aquellos pacientes que sí responden al tratamiento) se podrá, como ya se ha hecho con ciertas terapias específicas, proponerlos desde el diagnóstico de la enfermedad.
Los estudios que se han presentado hasta ahora solo abordan las formas avanzadas de cáncer, para las que apenas hay opciones terapéuticas. El día de mañana, podríamos recurrir a la inmunoterapia en una primera fase, antes de que el cáncer avance.

Evaluar la duración óptima del tratamiento

A diferencia de los tratamientos clásicos, la duración óptima de este tratamiento es difícil de evaluar. Gracias a los distintos ensayos clínicos, se ha podido ver que algunos pacientes que dejaron el tratamiento durante el estudio se beneficiaron de los efectos de estas inmunoterapias, como si la “reducación” del sistema inmunitario tuviera un efecto remanente.

Sin embargo, los últimos resultados permiten hablar de una posible revolución en el tratamiento del cáncer, incluyendo los más agresivos para los que las soluciones, hoy en día, son muy limitadas.

D. Bême

Otros contenidos del dosier: Tratamientos contra el cáncer

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