El seguimiento médico durante el embarazo

Los elementos del examen clínico

El peso de la madre se anota en cada visita. El aumento de peso total debe oscilar entre los 8 y los 12 kg, pero éstos no se adquieren de manera uniforme durante el embarazo. Durante el primer trimestre, la madre apenas aumenta de peso, de hecho, puede incluso perderlo; a partir del cuarto mes, puede aumentar 1,5 kg por mes.
Al final de la gestación, el peso ganado se reparte así:
La madre: el útero ha ganado entre 800 y 900 g; los pechos, entre 400 y 500 g; el volumen sanguíneo ha aumentado entre 1 y 1,5 l. Existe una retención de agua fisiológica de alrededor de 1 l; finalmente, las reservas de grasa aumentan en 2 o 3 kg.
El cuanto al bebé, éste pesa entre 3 y 3,5 kg; la placenta, entre 500 y 700 g, y el líquido amniótico entre 7 y 800 g. Si el aumento de peso es mucho menor, hay riesgo de parto prematuro y de hipotrofia fetal. Si, por el contrario, el peso es bastante mayor, puede existir una toxemia gravídica o problemas venosos o articulares, que dificultarán el parto.
La tensión arterial suele ser menor durante el embarazo y debe mantenerse por debajo de 13/8; se mide en cada visita médica.
La percepción de los movimientos fetales es un elemento importante, pues evidencia la vitalidad del bebé. La madre siente los movimientos del feto a partir del tercer o cuarto mes, antes si se trata de un embarazo múltiple. Si la madre deja de sentir los movimientos del bebé durante más de dos días seguidos, debe consultar urgentemente.
La altura uterina (AU) se mide regularmente a partir del cuarto mes. Con una cinta métrica, se mide la distancia entre el hueso púbico y la parte superior del útero.
Lo normal es que la altura uterina, medida en centímetros, sea aproximada al número de semanas de embarazo. Por ejemplo, en la semana 25, la altura uterina es de entre 23 y 25 cm.
La auscultación de los latidos del corazón del feto se hace con un monitor fetal Doppler. La frecuencia cardiaca del feto es de unos 190 o 200 lpm en la semana nueve de amenorrea y de 130 a 150 lpm en la catorce.
Paralelamente se suele preguntar a la madre acerca de posibles contracciones uterinas, poco frecuentes, irregulares e indoloras. Caso contrario, las contracciones pueden hacer temer un parto prematuro.
El examen del noveno mes es particular: además de incluir todos los elementos previos, debe existir un pronóstico del parto.
El médico busca primero traumatismos en la pelvis (fractura) o si existe alguna enfermedad (raquitismo, osteoartritis tuberculosa…). Inquiere igualmente sobre la duración y el desarrollo de partos anteriores –si los ha habido–, sobre dificultades que hayan podido acontecer durante éstos y sobre el peso del bebé –o bebés– al nacer.
Posteriormente examina el útero, su flexibilidad y sus dimensiones; mediante un tacto abdominal, conoce y, luego, anota la posición del feto en relación al útero y a la pelvis. También evalúa la cantidad de líquido amniótico.
El tacto vaginal, asociado al abdominal, confirma la presentación del bebé (cabeza, hombro, glúteos o pies), estudia el cuello del útero (largo, corto, nivel de dilatación) y el segmento inferior uterino (que debe ser fino y estar bien formado). También explora el estado de las partes blandas, la dimensión del perineo y el ancho de la vulva; en conclusión: explora la pelvis, es decir, la zona genital ósea.

Exámenes complementarios

El examen de la orina busca alteraciones como la proteinuria y la glicosuria. En cada visita prenatal, la mujer orina en un frasco esterilizado; gracias a unas bandas reactivas, es posible detectar la presencia en la sangre de proteínas (en particular la albúmina) o azúcares reductores. Normalmente, ambas búsquedas deben dar resultados negativos. Si fueran positivos, se le pedirá al laboratorio que establezca las cantidades específicas de dichas sustancias.
Una proteinuria es signo de una alteración de la función renal: los glomérulos lesionados permiten el paso de estas moléculas de gran tamaño. El médico debe encontrar la causa de la proteinuria para poder tratarla. Aun así, no debe confiarse, ya que existen falsas proteinurias que no reflejan la existencia de una infección urinaria detectable mediante un análisis citobactereológico de la orina.
Una glicosuria (azúcar en la orina) puede ser normal en mujeres embarazadas. La dosis precisa debe determinarse en el laboratorio. En caso de anomalía, el médico practicará un estudio más completo.
El grupo sanguíneo y el Rh se preguntan de manera sistemática. Si la mujer tiene un Rh positivo, no hay ningún problema, bastará con que lleve su tarjeta informativa el día del parto, por si fuera necesaria una transfusión. Por el contrario, si el factor fuera negativo, la mujer deberá someterse a un análisis que buscará la presencia de aglutininas irregulares en la sangre.
La serología de la sífilis y de otras enfermedades de transmisión sexual (sida, hepatitis B) se efectúa durante el primer examen prenatal. El recrudecimiento actual de la sífilis, así como el de otras enfermedades sexualmente transmisibles explica el aumento de los abortos espontáneos y de algunas malformaciones congénitas. Detectada antes del quinto mes y tratada correctamente, la sífilis no debería causarle problemas al bebé.
Asimismo, el serodiagnóstico de la toxoplasmosis permite saber si la mujer ya ha contraído la enfermedad, que a menudo pasa médicamente inadvertida. La toxoplasmosis es, en efecto, una patología exenta de peligro para la madre pero que puede provocarle muchas malformaciones al feto.
El serodiagnóstico de la rubéola permite saber si la mujer está protegida contra esta enfermedad benigna para la madre pero maligna para el feto. Además, en la primera consulta se efectuará una numeración de la fórmula sanguínea, que detecta carencias de hierro y ácido fólico, las cuales se compensarán con suplementos prescritos por el médico.
Un frotis cervicovaginal puede practicarse para detectar un eventual cáncer del cuello de útero; también servirá para verificar la buena impregnación progestativa del cuello del útero al comienzo de la gestación.
La ecografía es el examen fundamental en el seguimiento del embarazo.

La amniocentesis

La amniocentesis (punción amniótica) consiste en hacer una punción, a través de la tripa y el útero, para extraer una pequeña muestra del líquido amniótico que rodea al feto y que contiene elementos de su piel y orina. Éstos pueden indicar problemas genéticos y anomalías cromosomáticas.
Las amniocentesis precoz puede practicarse a partir de las semanas 16 o 17 de amenorrea, únicamente si el médico sospecha de la existencia de alguna anomalía o si la madre es mayor de 38 años (35 en algunos centros). La prueba puede detectar, asimismo, algunas enfermedades hereditarias del metabolismo o del sistema nervioso central. El resultado se obtiene al cabo de dos o tres semanas.
En cuanto a la amniocentesis tardía, ésta se realiza durante el tercer trimestre para supervisar la evolución de un embarazo de alto riesgo (por una incompatibilidad del Rh, por ejemplo). Así, la prueba permite conocer el grado de maduración de los pulmones y los riñones y detectar la presencia de malformaciones neurológicas o digestivas.

  • Límites de la amniocentesis

Cuando la placenta está localizada delante del útero, el examen se torna difícil, ya que existe el riesgo de que los glóbulos rojos del feto ingresen en la circulación sanguínea de la madre. En la madre con factor Rh negativo, la punción amniótica siempre debe ir acompañada de una inyección intravenosa de gammaglobulinas Anti-D en un plazo de no más de dos horas. La fiabilidad de los resultados es excelente pero no total: existe un riesgo de error.

  • Riesgos de la amniocentesis

La punción puede fallar y no extraer líquido; también puede contener sangre y entorpecer la interpretación. La aguja puede tocar la placenta, el cordón o el feto. Puede incluso provocar un aborto, aunque este riesgo sea inferior al 1%, y una infección amniótica. Cuando la amniocentesis es tardía puede desencadenar un parto prematuro. De manera que se trata de una prueba cuyas contraindicaciones deben valorarse mucho.
La amnioscopia, por su parte, se practica cuando el obstetra cree que puede haber sufrimiento fetal. Se trata de un examen simple, practicado en ocasiones al final del embarazo, después de la semana 41 de amenorrea. Permite ver, a través de las membranas transparentes, el líquido amniótico (color, etc.) y la presentación del bebé.
La amnioscopia se realiza con ayuda de un tubo rígido que se introduce en el canal cervical a través de la vagina y que permite ver el líquido amniótico. Si éste presenta color, significa que hay sufrimiento fetal.
La hormona gonadotrófica coriónica (HCG) puede ser responsable de reacciones inmunológicas durante el embarazo. La cantidad de esta hormona aumenta al comienzo de la gestación y desciende muy rápidamente a partir de la semana 12 de amenorrea; de manera que es una hormona del primer trimestre. Su estudio es muy útil en el diagnóstico y la supervisión de un embarazo molar. La HCG también aumenta en los embarazos gemelares. Esta hormona puede servir también para diagnosticar un embarazo extrauterino.
Dr. L. Rossant y Dra. J. Rossant-Lumbroso

Otros contenidos del dosier: Seguimiento médico mes a mes

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