De cabeza o de nalgas: ¿cómo viene mi bebé?

La presentación más común: la posición occípito ilíaca izquierda anterior (OIIA)

En dos de cada tres mujeres, el feto se coloca boca abajo, con la cabeza bien flexionada y la fontanela menor dirigida hacia la eminencia iliopectínea izquierda. Esa presentación es la más favorable de todas, puesto que la flexión reduce el diámetro mayor de la cabeza del feto a 9,5 para un diámetro promedio de la excavación pelviana de 12 cm. Y el descenso hacia el canal de parto se realiza sin dificultades.

Las contracciones uterinas presionan la región occipital de la cabeza flexionada hacia el fondo uterino y permiten que se amplíe el segmento inferior, que es fino y se acomoda bien a la presentación. Esa ampliación favorable del segmento inferior suele relacionarse con un trabajo de parto prematuro (desde el inicio del noveno mes).

El cuello uterino se borra y, a continuación, se dilata con regularidad. La rotura del saco amniótico se produce espontáneamente a partir de los 5 cm o al completarse la dilatación. Al cabo de 6 u 8 horas, se alcanza la dilatación máxima: 10 cm. El útero forma un solo canal con la vagina.

La expulsión es el resultado de las contracciones uterinas, que son cada vez más frecuentes, reforzadas por la contracción voluntaria de los músculos estriados de la pared abdominal. Su duración máxima es de 30 minutos.

El canal blando se dilata progresivamente y la cabeza se desprende por deflexión (extensión), el occipucio entra en contacto con el borde inferior de la sínfisis del pubis y la frente recorre el perineo a lo largo de la pared posterior de la vagina, con los músculos distendidos. Lo importante en esta etapa es evitar un desgarro medianamente peligroso para el recto y practicar, si la presión es muy elevada, una episiotomía lateral.

El desprendimiento de los hombros y el resto de los miembros suele realizarse sin dificultades.

La presentación pelviana

La presentación pelviana designa un feto cuyas nalgas están en relación directa con el estrecho superior, mientras que la cabeza está apuntando hacia arriba en el fondo del útero.
En la pelviana incompleta (modalidad de nalgas), los miembros inferiores están extendidos por delante del tronco. En la completa, el feto está sentado con las piernas cruzadas. Las causas son múltiples: estrechez uterina o útero con malformaciones, oligoamnios, embarazo múltiple, hidramnios, parto prematuro, etc.

Entre los riesgos de esta presentación cabe citar la elevación de los brazos del feto durante la expulsión y la retención de cabeza última. Esta presentación es menos favorable que la cefálica.

En el octavo mes, el médico puede intentar transformar la presentación pelviana en cefálica mediante maniobras externas (versión). En determinados casos puede plantearse la posibilidad de recurrir a una cesárea, o se opta por el parto vaginal, siempre que no se considere peligroso. La expulsión puede ser espontánea o asistida (maniobras de Bracht, Mauriceau).

En casos excepcionales, es necesario recurrir a la extracción: la extracción parcial consiste en liberar los brazos extendidos y, a continuación, extraer la cabeza del feto. La extracción total consiste en extraer todo el cuerpo fetal.

Otras presentaciones menos frecuentes

La posición occípito ilíaca derecha posterior (OIDP), es decir, la presentación cefálica en la que el occipucio entra en contacto con la articulación sacroilíaca derecha. En esos casos, no hay flexión de la cabeza durante el trabajo de parto.

El diámetro que la cabeza ofrece al canal es mayor y mide 11 cm. El parto dura más, debido a que el descenso es más complicado. El aspecto más molesto puede ser el dolor lumbar (parto de riñones). La evolución del parto suele ser favorable en los 2/3 de los casos.

El tercio restante presenta problemas de distocia con o sin rotación de la cabeza. Suele recurrirse a la cesárea o a la aplicación de fórceps.

En la presentación de cara la extensión de la cabeza es máxima. La dificultad de esta modalidad poco frecuente es superior a la de la presentación más común, puesto que el descenso hacia el suelo pélvico resulta complicado. La apertura del útero es pronunciada. Provoca un mayor agotamiento de la madre y es posible que el feto sufra. Suele recurrirse a la cesárea.

Las presentaciones de frente o de hombro exigen la realización de una cesárea, puesto que el parto por vía vaginal comporta graves riesgos.

Dr. L. Rossant

Dra. J. Rossant-Lumbroso

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