Hemorragia postparto: cómo prevenirla y tratarla

La expulsión de la placenta es una etapa del parto de la que se habla poco. La mayoría del tiempo todo ocurre sin sobresaltos y las medidas médicas pasan a un segundo plano, pues la atención, lógicamente, está puesta en el recién nacido. Pero ¿qué ocurre tras cortar el cordón umbilical? ¿Qué complicaciones pueden aparecer y cómo prevenirlas? Varios ginecólogos responden a nuestras preguntas.

Tras el trabajo de parto y el alumbramiento del bebé llega la última etapa: la expulsión de la placenta, de las membranas amnióticas y del cordón umbilical. Unos minutos después del nacimiento, las contracciones se reanudan, pero con menor intensidad: son resultado del músculo uterino, que se retrae para propiciar la salida de la placenta. Ésta está compuesta de multitud de vasos sanguíneos que convergen hacia el cordón umbilical para proveer al feto de oxígeno y nutrientes. Una vez que se ha expulsado, las arterias deben cerrarse progresivamente para dejar de sangrar y eso sucede gracias al efecto mecánico que ejerce la retracción del útero.

Aunque la hemorragia postparto puede sobrevenir en las 24 horas siguientes al parto, la mayoría tiene lugar dentro de las dos horas posteriores a éste, cuando la mamá aún está bajo vigilancia médica en la sala de parto.

"La hemorragia postparto se manifiesta por una pérdida de sangre superior a los 500 mililitros en un parto vaginal y a los 1000 mililitros en caso de cesárea", explica Françoise Vendittelli, ginecóloga y obstetra del hospital CHU de Clermont-Ferrand, Francia. "Una hemorragia se considera grave si llega a los 1000 y 1500 mililitros, respectivamente". Durante un parto vaginal la pérdida de sangre puede medirse con una bolsa que se coloca bajo las nalgas de la paciente.

Prevenir la hemorragia postparto

Hay una serie de medidas que pueden tomarse a título preventivo. Además de las consultas prenatales, la mujer embarazadaacude a una consulta con el anestesista con el fin de establecer cuáles serán las medidas mínimas necesarias que deberán ponerse en práctica en caso de hemorragia.

Como lo indica el Colegio nacional de ginecólogos y obstetras franceses (CNGOF), "la mayoría de las hemorragias postparto sobrevienen sin que se haya detectado ningún factor de riesgo. Es por ello por lo que las medidas destinadas a prevenirlas están dirigidas a todas las mujeres".

"Las situaciones que comportan un riesgo previsible son, principalmente, las mujeres que presentaron en la última ecografía una placenta previa (situada delante del cuello del útero), o bien acreta (que se adhiera de manera anormal al útero)", indica el doctor Bruno Carbonne, responsable de la unidad de obstetricia del Hospital Armand Trousseau, Francia. "A estas pacientes de alto riesgo se las deriva a centros con equipos técnicos más adaptados".

La madre bajo vigilancia

En las horas que siguen al parto y durante toda la estancia en la clínica, el equipo examina con frecuencia tanto el volumen como la consistencia de las pérdidas de sangre fisiológicas (normales) de la madre.

La supervisión de la paciente durante los dos horas posteriores alparto permiten igualmente vigilar la frecuencia cardiaca, la tensión arterial y la tonicidad del útero. "Un aumento del ritmo cardiaco y un descenso de la tensión son signos de una posible hemorragia incipiente", observa Vendittelli. "En caso de duda, una muestra de sangre extraída de la yema del dedo de la paciente permite medir instantáneamente las tasa de hemoglobina".

Si el diagnóstico se confirma hay que buscar las causas del sangrado y movilizar al equipo multidisciplinar, pues se trata de un caso de urgencia. El obstetra, la matrona, el anestesista-reanimador y la enfermera deben estar presentes y, si fuera necesario, también el radiólogo intervencionista.

La atonía uterina, principal causa de la hemorragia postparto

"La causa más frecuente de este tipo de hemorragia es la atonía uterina", analiza Vendittelli. Al final del proceso, el útero pierde tonicidad muscular y se contrae cada vez menos. Para prevenir la atonía uterina "vigilamos, principalmente, a las mujeres con embarazos múltiples, a las que han tenido más de cuatro hijos o un bebé muy grande, a las que han sufrido un trabajo de parto muy largo o a las de más de 35 años".

Para el doctor Michel Dreyfus, jefe del servicio de ginecología y obstetricia del hospital CHU de Caen, Francia, "recurrir sistemáticamente a medidas que aceleran del parto, lo cual requiere de una inyección de oxitocina al comienzo del trabajo de parto, podría ser un factor contributivo, pues como resultado el útero se contrae menos".

Las heridas cervicovaginales, las complicaciones hemorrágicas de una cesárea y la retención de la placenta son otras causas que se han identificado en la hemorragia postparto.

La expulsión de la placenta debe ocurrir pasados los 30 minutos del parto como máximo. Sin embargo, a veces tiene lugar una retención total o parcial de ésta que puede provocar hemorragia.

"En ambos casos –explica Dreyfus–, el equipo médico debe explorar el útero con la mano para retirar el total de la placenta (expulsión artificial) o lo que quede de ella (revisión uterina)”. Ambas acciones se efectúan con epidural o, si fuera necesario, anestesia general. También se puede recurrir al uso de oxitocina, para favorecer la retracción del útero. "Por suerte, la mayoría de las hemorragias suelen frenarse ahí", indica el ginecólogo.

Pero si a pesar de todo el sangrado continúa, entonces se hace uso de sustancias más potentes, las prostaglandinas, administradas en perfusión y que propician la retracción del útero.

“Si el estado de la paciente es estable, podríamos recurrir a un radiólogo especialista en embolización, lo que justificaría una transferencia de maternidad. El experto realiza entonces una obstrucción de las arterias del útero con ayuda de un catéter", explica Dreyfus. "Si el estado de la madre no es estable el ginecólogo realiza una ligadura de las arterias del útero. La histerectomía es una práctica muy rara", asegura el médico.

Mejoras en la prevención

Explican desde el servicio de obstetricia y ginecología del Hospital Virgen del Camino, en Pamplona, que "actualmente, la mejor atención obstétrica y la mayor disponibilidad de fármacos oxitócicos, así como su mejor uso, han hecho que la incidencia de la hemorragia postparto no supere el 5%, si bien hay que tener en cuenta que estas cifras corresponden a estadísticas realizadas en países desarrollados". Y agregan que, pese a todo, "sigue siendo una de las tres primeras causas de mortalidad materna en el mundo, aunque la mayoría de los casos serían potencialmente evitables".

De modo que todavía debe haber mejoras, en los tratamientos de los casos más graves sobre todo. La doctora Catherine Deneux-Tharaux, investigadora del Instituto Nacional de la Salud y la Investigación Médica de Francia (Inserm) y autora de varios estudios sobre el tema, explica que "existe una nueva técnica, muy utilizada en Gran Bretaña, que mediante la implantación uterina de un globito permite realizar una hemostasia (detención del flujo sanguíneo) en el interior". El método podría en ocasiones sustituir a la embolización y evitar o posponer la transferencia a otra clínica. "Sin embargo, su eficacia y los riesgos de utilización aún deben evaluarse de manera más completa", estima la médica.

S. Gravier

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