Desfibriladores y marcapasos: desaparecen las sondas

Uno de los enfoques terapéuticos de estas arritmias consiste en la implantación de estimuladores o marcapasos y de desfibriladores cardiacos automáticos (DCI). Estas técnicas han progresado a lo largo de las últimas décadas y en particular, en 2010, con la integración de la función de teletransmisión a todos los aparatos. En el horizonte se vislumbran dispositivos que pueden implantarse sin sonda.

Los marcapasos y desfibriladores se componen de una caja pequeña que se encuentra bajo la piel y que genera impulsos. Los hilos eléctricos intravenosos se conectan a electrodos colocados en el corazón. ¿Los problemas? "Al alargar la vida de la persona, estos dispositivos duran más y por lo tanto exponen a diversos problemas a sus portadores", explica el profesor Philippe Ritter, presidente del XVIII Congreso mundial de electrofisiología y de técnicas cardíacas, Cardiostim, que tuvo lugar en Niza, Francia, del 13 al 16 de junio de 2012. Los problemas consisten en la obstrucción de las venas de acceso, la alteración de las sondas cardíacas que pueden llegar a romperse y más raramente, pero más grave, infecciones crónicas o agudas, como endocarditis o septicemia. Estas complicaciones requieren que se extraiga el dispositivo, lo cual pueda acarrearle riesgos al paciente. Para el profesor, ´´hace falta desarrollar un sistema sin hilos, más fácil de colocar. La respuesta son los dispositivos sin sonda´´.

El desfibrilador automático que se implanta, sin sonda

El desfibrilador automático que se puede implantar (DCI) permite vigilar permanentemente el ritmo cardiaco. Este se recomienda especialmente para los pacientes que han sufrido de anomalías del ritmo o para la prevención primaria en los pacientes jóvenes que no han tenido todavía episodios graves pero que corren riesgos de sufrir arritmias como consecuencia de una cardiopatía identificada o de enfermedades genéticas que conducen a la arritmia. Ante el menor trastorno, el dispositivo hace el análisis y reacciona en función de la naturaleza del problema.
• Si se trata de una fibrilación auricular, que no presenta riesgo de muerte, el desfibrilador no interviene.
• Si se trata de una fibrilación ventricular, el riesgo de muerte súbita es tal que el DCI enviará una descarga eléctrica (40 julios máximo) para restablecer un ritmo cardiaco normal.
• En caso de ralentización del ritmo (bradicardia), el DCI dispone de la función de estimulación cardiaca.
Sin hacer desaparecer la sonda, la compañía Cameron Health de Estados Unidos, ha desarrollado un DCI que se implanta directamente bajo la piel y no en el interior del corazón. Su nombre es S-ICD®. Presentado en el Congreso mundial Cardiostim, ha recibido el premio a la innovación en la categoría de tratamiento de patologías rítmicas.
La caja que permite detectar la arritmia se coloca bajo la piel al nivel de la axila, mientras que la sonda se coloca a lo largo de las costillas y sube verticalmente al corazón sin entrar en las venas.
Los resultados de los estudios de este dispositivo muestran ´´una buena discriminación de los problemas del ritmo cardiaco entre los trastornos potencialmente mortales y los que no necesitan un tratamiento inmediato´´. Al mismo tiempo el dispositivo demostró ser eficaz en el envío de descargas eléctricas, indica el profesor Ritter, y mostró también que desaparecen las complicaciones vasculares potencialmente graves.

Las mejoras para los implantados con un DCI

Para Jean-Luc Hamelin, presidente de la Asociación de portadores de desfibriladores cardiacos (APODEC, de Francia), que cuenta con 1.100 adherentes (en Francia hay entre 12.000 y14.000 pacientes implantados), los DCI sin sonda son "un buen comienzo… pero ¡continuamos con la sonda! El espesor de la caja también es un problema´´. Si bien Hamelin reconoce las ventajas de esta técnica, añade que el implante en la axila, donde hay poca carne, está lejos de ser una panacea. ´´La forma y el espesor de la caja deben mejorarse´´, afirma.
Por otro lado, continúa, el análisis de los parámetros cardiacos sería inferior al que se obtiene con una sonda endocavitaria. "Se pierde la precisión del análisis. Además, la descarga eléctrica debería ser más fuerte para poder desfibrilar´´, lo cual provocaría dolores fuertes al paciente. La intensidad de 65 a 80 julios es hasta dos veces superior a la de los DCI convencionales, los que llevan la sonda cardíaca. Se esperan progresos para remediar estos aspectos, pero los nuevos dispositivos hablan de los esfuerzos que se están haciendo para mejorar la vida de los pacientes implantados.

En Estados Unidos , a finales de 2012

Dos estudios importantes se están llevando a cabo:
• Un estudio debería permitir a la sociedad Boston Scientific, que acaba de comprar la compañía de avanzada Cameron Health, obtener de parte de la FDA (Food and Drug Administration, la agencia que regula los medicamentos en Estados Unidos) la autorización para ponerlo en el mercado estadounidense antes de fin de año , indica a Doctissimo Pierre Chauvineau, vicepresidente de Cameron Health.
• Otro estudio consiste en un registro de un millar de pacientes que busca evaluar además de los aspectos clínicos del CCI S-ICD ®, el costo y la calidad de vida de los pacientes implantados.
Por el momento, el desfibrilador cardiaco no ha sido autorizado en Francia. Actualmente se discute si será reembolsado por la Seguridad Social. En Francia se ha llegado a un acuerdo con un CHU (Centro hospitalario universitario) de Burdeos para disponer de 12 aparatos. Otros centros de salud franceses podrían beneficiarse de estos dispositivos. en pocos meses
En total, 500 pacientes están implantados con este nuevo dispositivo en el Reino Unido, Alemania, Italia y Estados Unidos.

Los estimuladores que se implantan sin sonda

Respecto de los estimuladores cardiacos sin sonda, los estudios no están muy avanzados. Hasta ahora las pruebas se han hecho en animales. Habrá que esperar hasta el otoño de 2013 para los primeros implantes en humanos .Estos se llevarán a cabo en el CHU de Burdeos, pionero en materia de tratamientos de los trastornos del ritmo cardiaco.
El aparato desarrollado por la Sociedad Medtronic es un cilindro de titanio de 25 mm de largo por 8 mm de diámetro y un peso de 2g. El tamaño es bastante grande, pero su reducción ya está prevista, a pesar de que el dispositivo no se comercializa todavía.
Su llegada al mercado se espera con impaciencia, dadas sus enormes ventajas. Su colocación se efectuará con anestesia local al nivel de la ingle, luego se colocará en su lugar a través de la vena femoral y se llevará hasta el ventrículo derecho. Una vez allí se unirá con cuatro ganchillos. En el aspecto clínico sus ventajas son asombrosas: reduce casi totalmente el riesgo de trombosis y de desplazamiento de la sonda y limita drásticamente el riesgo de infección.
"Este sistema se espera con impaciencia´´, indica el profesor Ritter. Sus indicaciones son múltiples porque responde a todo aquello que provoque el detenimiento de la función cardiaca. Además, su desempeño eléctrico es el mismo sea cual sea su emplazamiento.
Totalmente autónomo, su vida útil es de siete años. Las informaciones son transmitidas por telecardiología a un centro hospitalario, y estas se reenvían, en caso de ser necesario, al centro de implantes. Allí, durante las 24 horas se puede prevenir a un médico en caso de anomalías. Si hay problemas, el médico puede intervenir inmediatamente, sea arreglando la caja o adaptando la medicación.
En los años venideros, la cirugía robótica debería jugar un rol importante en el desarrollo de esta técnica, permitiendo acceder de forma precisa a la pared externa del ventrículo izquierdo para aplicar uno o varios estimuladores sin sonda necesarios para la resincronización cardiaca.

A.Pelletier

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