Cuándo detectar la diabetes gestacional

La diabetes gestacional se desarrolla durante el embarazo, por lo general durante el segundo trimestre,  cuando las hormonas u otros factores interfieren con la capacidad del organismo de utilizar su propia insulina. De un 2 a 5% de mujeres desarrollan diabetes durante el embarazo o diabetes gestacional. A veces se trata de una diabetes preexistente no diagnosticada. Aunque no frecuentes, las complicaciones para la madre y el feto pueden ser significativos.

El sobrepeso, un factor de riesgo importante

El embarazo se caracteriza por muchos cambios físicos y fisiológicos. Por lo tanto, la producción de insulina del organismo (necesario para la degradación de azúcar) puede ser insuficiente.
Durante el segundo trimestre, la placenta empieza a secretar grandes cantidades de hormonas que pueden causar resistencia a la insulina (reducción de la eficacia de la insulina, a cargo de la regulación de la glucosa en sangre). Las consecuencias son hiperglucemia en la madre y a partir de un cierto umbral, la diabetes gestacional. A veces, el embarazo no es la causa de esta enfermedad. Ya presente en la concepción, sólo se diagnostica durante los exámenes de embarazo.
Hay varios factores de riesgo para la diabetes gestacional bien identificados: obesidad, sobrepeso, antecedentes de diabetes personal o familiar, complicaciones en embarazos previos (malformaciones, peso del bebe al nacer superior a 4 kg, bebé muerto al nacer).

Tratamientos para evitar las complicaciones

A menudo, las consecuencias de esta diabetes no son graves. La mortalidad perinatal es muy baja. El principal riesgo es que el bebé pese mucho al nacer (macrosomía). Esto ocurre entre el 20 % y 30 % de los casos, contra 10 % para la población general. En ese caso las complicaciones son perinatales (preeclampsia, parto prematuro, cesárea, etc.). A más largo plazo, el niño tiene más posibilidades de sufrir de sobrepeso, obesidad y diabetes. Para la madre, el peligro es que la diabetes gestacional se perpetúe en la diabetes del tipo 2.

¿Cómo evitar estas complicaciones?

El primer tratamiento de la diabetes gestacional es nutricional: "Una simple dieta es suficiente la mayor parte del tiempo", explica el profesor Laurent Mandelbrot, cirujano obstetra-ginecólogo del hospital Louis Mourier, de Colombes, Francia. Si esto no es suficiente para reducir el azúcar en la sangre por debajo de los niveles considerados normales, se prescribe un tratamiento de insulina. Los medicamentos orales no son recomendables.
El seguimiento después del nacimiento es primordial: las mujeres tienen que controlarse seis semanas después del parto con un test de glucemia. Un tratamiento adecuado puede reducir a la mitad la tasa de macrosomía en los recién nacidos y las complicaciones neo-natales (3). Pero para una buena gestión de este problema es fundamental que se lo detecte precozmente.

Cribado no universal

Si bien existen discrepancias sobre el método de detección y los criterios diagnósticos, la práctica más extendida es la realización del test de tolerancia oral a la glucosa para el cribado y la prueba diagnóstica en los casos positivos.

Las  recomendaciones para el cribado y diagnóstico de diabetes gestacional son las siguientes:

  • Prueba de sobrecarga con 50 gramos de glucosa y determinación de glucemia después de una hora a toda mujer embarazada, salvo a las embarazadas de bajo riesgo (edad inferior a 25 años, no obesas, sin antecedentes familiares de diabetes y que no pertenecen a grupos étnicos con alta prevalencia de diabetes (2). Esta prueba, llamada test de O´Sullivan, se hace entre las semanas 24 y 28 de embarazo. Los  médicos toman una muestra de sangre y a continuación la madre debe ingerir un líquido con 50 gramos de glucosa. Pasada una hora, vuelven a hacer una extracción de sangre para medir la glucosa. El test de O'Sullivan se realiza en cualquier momento del día, independientemente de la hora de la última comida. Un valor de glucemia ≥ 140 mg/dl es indicación para realizar la prueba diagnóstica de confirmación.
  • Prueba de sobrecarga con 100 gramos de glucosaydeterminaciones de glucemiabasal después de 1, 2 y 3 horas a las embarazadas con prueba de cribado positiva, para confirmar o descartar el diagnóstico de diabetes gestacional. En cuanto a los valores de referencia, existe cierto debate (1).

En España (1), el cribado de la diabetes gestacional no es universal. La Asociación Americana de Diabetes (ADA) (1) señala que no es necesario realizar el cribado de la diabetes gestacional en mujeres definidas con bajo riesgo, atendiendo a las recomendaciones de la Cuarta Conferencia Internacional de Diabetes Gestacional.

De forma general se recomienda:

1er trimestre: gestantes con factores de alto riesgo para el desarrollo de diabetes gestacional.

2º trimestre (24-28 semanas de gestación): en todas las gestantes no diagnosticadas de diabetes gestacional previamente.

3er trimestre: en las gestantes que no han sido estudiadas en el 2º trimestre y en aquellas que aunque el estudio fue negativo, desarrollan complicaciones que se asocian a diabetes gestacional (macrosomía fetal o Polihidramnios). Se realiza directamente la sobrecarga oral de glucosa de 100g.

Más allá de la elección de la prueba, otras barreras existen otras barreras para el cribado universal. Algunos médicos creen que este puede causar estrés y ansiedad en las mujeres embarazadas. Pero los resultados de un estudio llevado a cabo en 2005 no son compatibles con esta tesis. Investigadores australianos estudiaron a 1.000 mujeres respecto del nivel de ansiedad y los trastornos causados por el cribado y, en caso necesario, la realización del tratamiento combinado, y las compararon con las mujeres que recibieron la atención habitual. Además de reducirse las complicaciones en el grupo tratado se vio que las mujeres del grupo de cribado tenían una mejor experiencia del embarazo y eran menos propensas a sufrir de depresión postnatal. (3)

El profesor Mandelbrot sostiene que las reservas en la sistematización de dichas pruebas y la necesidad de un control de la diabetes después del embarazo no tienen razón de ser: "El objetivo es cuidar de la forma más eficiente posible a las mujeres afectadas, y por supuesto, sin crearles estrés excesivo. No queremos la medicalización del embarazo, sino limitar los riesgos potenciales".

Y. Saïdj - Estela Estrada
Fuentes:

1. Luis Ávila Lachica, actualizado (Martes, 25 de Enero de 2011).  Grupo de Diabetes de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria 

2- En Estados Unidos: hispanos, nativos, asiáticos, negros, y procedentes de las islas del Pacífico.

3.  Crowther et al, Effect of Treatment of Gestational Diabetes Mellitus on Pregnancy Outcomes (ACHOIS), N Engl J Med 2005;352:2477-86.

Otros contenidos del dosier: Diabetes gestacional

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