Trastorno límite de la personalidad: ¿cuidados?

Las personalidades borderline se caracterizan por la impulsividad e inestabilidad emocional. Evidentemente, para diagnosticar esta patología, hay que tener en cuenta otros criterios. El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, biblia de la psiquiatría, especifica que, para poder diagnosticar un TLP, el paciente debe reunir al menos nueve criterios de una larga lista (por ejemplo, alteración de la identidad, miedo al abandono, impulsividad,  etc.). Una vez se haya puesto un nombre a la enfermedad, el paciente puede empezar un tratamiento. Es importante para él y para su entorno informarse correctamente sobre los diferentes tipos de tratamientos para poder así escoger el que más se adapte.

Actualmente, las psicoterapias representan la base del tratamiento de los trastornos borderline. Existen diferentes formas que se adaptan al estadio de la enfermedad, a las capacidades de introspección del individuo o al grado de control sobre sus comportamientos autodestructivos; pero también a la disponibilidad de las psicoterapias y de la elección de paciente1. En determinados casos, los medicamentos también pueden resultar útiles.

TLP: un tratamiento psicoterapéutico

"La psicoterapia es el tratamiento principal de los trastornos borderline ya que hay que tratar los problemas de desregulación emocional y comportamental en un contexto relacional", señala la Dra. Bernadette Grosjean2. Por otra parte, numerosos estudios han demostrado el interés de las psicoterapias a largo plazo para mejorar los trastornos de personalidad borderline3, 4, 5.

El tratamiento psicoterapéutico de los TLP es un tratamiento de larga duración (de 3 a 5 años, incluso más, según los especialistas). "El paso del tiempo y las experiencias emocionales correctivas son necesarios para modificar los comportamientos y los conflictos intrapsíquicos así como los sentimientos de vacío y aburrimiento”, explican los doctores Grosjean y Desseilles. A largo plazo, el objetivo es que el paciente se convierta en su propio terapeuta. "Una vez que los pacientes han aprendido las nuevas competencias para controlar sus emociones mediante la psicoterapia no tienen tantas recaídas o, si las tienen, resultan menos dramáticas”, informan los psiquiatras.

Concretamente, la forma de la psicoterapia recomendada depende de los síntomas y de la gravedad de la enfermedad. Asimismo, en los casos más “sensibles”, sobre todo cuando la vida del paciente está en peligro (el 10% de los pacientes borderline mueren a causa del suicidio o de las consecuencias de sus actos autodestructivos), es necesaria una terapia dialéctica comportamental (TCD): "Su objetivo es ayudar a la persona a identificar y a controlar sus emociones mediante el aprendizaje de nuevas competencias emocionales”, explica la Dra. Grosjean. "Así, podemos combatir los comportamientos que ponen su vida en peligro".

Identificar los episodios traumáticos

Afortunadamente, "después de un año de tratamiento, sea cual sea la terapia utilizada, estos comportamientos están generalmente bajo control”, señala la Dra. Grosjean. En este caso, el paciente puede comenzar una fase de orientación "psicodinámica" para un análisis más profundo de sus trastornos intrapsíquicos.

"Abordaremos, por ejemplo, los traumas y los problemas más existenciales. Cuando hay una patología borderline, a menudo se debe a episodios traumáticos: maltrato, negligencia o a veces simplemente unas circunstancias de vida caóticas”, explican los especialistas.

Por otra parte, el entorno del paciente suele identificarse a menudo como el responsable de su patología. Sin embargo, la noción de traumatismo no incluye necesariamente al entorno. “Así, no sirve de nada culpar inútilmente a los familiares o centrarse exclusivamente en el entorno”, señala el Dr. Desseilles.

Trastorno límite de la personalidad: los 3 tratamientos de referencia

Existen 3 enfoques de tratamiento reconocidos. La Mentalization Based Therapy (terapia basada en la mentalización), la Dialectic Behavioral Therapy (terapia dialéctica conductual) y la Transference Focused Therapy (psicoterapia focalizada en la transferencia e inspirada en la clínica psicoanalítica)

  • Terapia basada en la mentalización

Esta terapia de enfoque psicodinámico, que dura 18 meses y que comprende sesiones individuales y en grupo, tiene como objetivo ayudar a los pacientes borderline a identificar los estados emocionales tanto internos como externos. La mentalización puede definirse como la capacidad de imaginar cómo los otros nos ven y cómo se perciben a ellos mismos. Esta capacidad es fundamental para poder comprender e interpretar los comportamientos humanos y las reacciones interpersonales.

  • Terapia dialéctica conductual

Esta terapia derivada de las técnicas cognitivo-conductuales se focaliza en el aprendizaje de competencias que ayudan a gestionar los movimientos emocionales importantes y los comportamientos que pueden poner la vida en peligro. Este aprendizaje de la gestión de emociones tiene lugar en un entorno terapéutico en el que la “validación” desempeña un papel muy importante. La idea es poder, en un mismo tiempo, validar las dificultadas presentes o pasadas de la persona, intentando que cambie sus comportamientos autodestructivos. Este método comprende terapia individual, sesiones de grupo y consultas telefónicas. Dura al menos un año.

  • Terapia enfocada a la transferencia

Se trata de un enfoque psicodinámico que da importancia a las representaciones mentales (de uno mismo y de los demás). El terapeuta presta especial atención a las comunicaciones verbales y no verbales. Asimismo, también está muy atento a los sentimientos de agresividad expresados por el paciente. Esta terapia es individual y generalmente se realiza cada dos semanas.

Trastorno límite de la personalidad: ¿cuándo son necesarios los medicamentos?

No existen medicamentos específicos para tratar los trastornos borderline6. "Solemos encontrarnos con un problema de diagnóstico erróneo: pensar que los pacientes son bipolares y recetar medicamentos para este trastorno. Evidentemente, el tratamiento no tiene efecto en el trastorno de personalidad borderline", lamentan los autores.

Los medicamentos son solamente un refuerzo cuando existe una depresión profunda (prescripción de antidepresivos), trastornos de tipo paranoia o disociativos importantes (una muy ligera dosis de antipsicóticos, puede resultar beneficiosa). Los medicamentos son necesarios cuando la patología borderline está asociada a trastornos bipolares: de un 15% a un 20% de los pacientes diagnosticados con trastorno borderline son igualmente diagnosticadas como bipolares. Esta patología requiere un tratamiento medicamentoso a largo plazo (estabilizadores de humor) que, sin embargo, apenas tiene efecto en el trastorno de límite de personalidad.

Trastorno límite de la personalidad: alternativas a las psicoterapias clásicas

Las psicoterapias tienen sus efectos en el tratamiento borderline y lo han demostrado, pero requieren un gran compromiso emocional y material por parte de la persona afectada y grandes medios humanos, dos factores que limitan su puesta en marcha. "Lo principal es que exista un marco terapéutico sólido, con un psiquiatra que conoce los trastornos borderline y domina el tratamiento a largo plazo. Sólo así podrá establecerse un lazo de confianza entre el paciente y su terapeuta y se comenzará un trabajo estructurado y coherente”, afirma el Dr. Grosjean. "La relación humana es un factor de gran importancia en toda psicoterapia”, insisten los expertos. Si no fuese posible llevar a cabo una psicoterapia de larga duración existen otras alternativas: la literatura médica ha demostrado, por ejemplo, que los talleres de psicoeducación en grupo de corta duración permiten una reducción significativa de la impulsividad, una disminución de los trastornos relacionales y un aumento del funcionamiento social5.

A. S. Glover-Bondeau

 

Fuentes:

1 - Acceptabilité ́ et faisabilité ́ de la psychothérapie par les patients avec trouble de personnalité ́ limite, Annales Medio-psychologiques (2008).

2 - Martin Desseilles, Bernadette Grosjean, Nader Perroud, Manuel du borderline, Éditions Eyrolles, 2014

La Dra. Bernadette Grosjean es médico-psiquiatra especializada en el trastorno borderline; el Dr. Martin Desseilles, es psiquiatra, psicoterapeuta y profesor en la Univesidad de Namurtous. Ambos son coaturores de la obra "Manuel du borderline" (Manual del Borderline) junto con el Dr. Nader Perroud, psiquiatra y psicoterapeuta en el Hospital Universitario de Ginebra

Entrevista con la Dra. Bernadette Grosjean, 11 abril 2014.

Entrevista con el Dr. Martin Desseilles, 18 abril 2014

3 - Efficacité des psychothérapies pour les troubles de la personnalité. Perry JC and al. Am J Psychiatry, 1999./ Effectiveness of psychotherapeutic treatment of personality disorder. Bateman AW and al, Br J Psychiatry 2000;177:138–43.

4 - Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Binks CA and al, Cochrane database Syst Rev 2006:CD005652.

5 - A preliminary, randomized trial of psychoeducation for women with borderline personality disorder. Zanarini MC and al, J Personal Disord 2008;22:284–90

6 - Pharmacotherapy of severe personality disorders: a critical review. Rinne T, Ingenhoven T. Cambridge: Cambridge University Press; 2007.

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